Konzervativní léčba primárního spontánního pneumotoraxu: multicentrická randomizovaná studie nehorší účinnosti (CONNEP)

Pozadí a odůvodnění

Primární spontánní pneumotorax (PSP) obvykle postihuje mladé, jinak zdravé jedince. Velký PSP byl tradičně léčen hrudní drenáží a hospitalizací, což může způsobovat bolest, delší pobyty a komplikace související s výkonem. Nové důkazy a trendy v doporučených postupech naznačují, že u klinicky stabilních pacientů s minimálními příznaky může být konzervativní strategie (bez okamžitého invazivního výkonu) stejně účinná jako invazivní možnosti, přičemž snižuje komplikace a zlepšuje pacientovu zkušenost. Současná důkazová základna však zůstává omezená, což ospravedlňuje multicentrickou randomizovanou studii pro důsledné porovnání obou strategií.

Tento protokol používá metodu Collins na skiagramu hrudníku pro odhad velikosti pneumotoraxu, protože koreluje s odhady založenými na CT a je praktická pro rutinní péči.

Primární cíl

Prokázat nehorší účinnost konzervativní léčby ve srovnání s hrudní drenáží při dosažení úplného rozvinutí plíce do 8 týdnů, definovaného jako absence vzduchu v pleurální dutině na skiagramu hrudníku.

Sekundární cíle

Mezi strategiemi porovnat: komplikace související s léčbou (např. krvácení, infekce, perzistující únik vzduchu, tenzní fyziologie), recidivu do 2 let, kvalitu života a spokojenost pacientů (včetně EQ-5D-5L), dobu do klinického a radiologického vyřešení, délku hospitalizace, počet invazivních výkonů, dny pracovní neschopnosti/neschopnosti, charakteristiky drenáže v invazivní větvi, náklady na zdravotní péči a variaci na úrovni pracovišť (např. nemocnice s nebo bez hrudní chirurgie na místě).

Design studie

Prospektivní, randomizovaná, multicentrická, klinická studie s nehorší účinností, porovnávající žádnou počáteční intervenci (konzervativní strategie) versus standardní léčbu (hrudní drenáž) u velkého PSP s klinickou stabilitou. Studie hodnotí účinnost, bezpečnost, kvalitu života a nákladovou efektivitu.

Zadavatel a pracoviště

Studii zadává akademický výzkumný ústav. V současné době probíhá nábor na více pracovištích ve Španělsku; konkrétní názvy pracovišť zde nejsou uvedeny.

Cílové populace

Dospělí s velkým PSP, kteří jsou klinicky stabilní a způsobilí pro konzervativní léčbu v kontextu studie. (Podrobná kritéria pro zařazení/vyloučení jsou uvedena v sekci Způsobilost v registru a zde se neopakují.)

Intervence

Konzervativní léčba (experimentální):

Počáteční pozorování v nemocnici s kontrolním skiagramem hrudníku ≥4 hodiny po diagnostickém snímku.

Pokud přetrvává klinická a radiologická stabilita, propuštění domů s plánovanými kontrolami v ambulanci: přibližně kontrola za 1 týden s předkontrolním skiagramem hrudníku, poté přibližně každé 2 týdny až do radiologického vyřešení (až 8 týdnů konzervativní léčby, pokud nedojde k dřívějšímu vyřešení).

Záchrana hrudní drenáží při klinickém zhoršení nebo radiologické progresi v jakémkoli okamžiku.

Standardní léčba (komparátor):

Zavedení hrudní drenáže podle běžné péče a hospitalizace.

Rutinní kontrola v ambulanci po propuštění.

Randomizace a zaslepení

Centrální randomizace se provádí prostřednictvím zabezpečeného elektronického systému (např. REDCap) s utajeným přidělením. Vzhledem k povaze intervencí (žádný výkon vs. hrudní drenáž) je studie otevřená pro účastníky a klinické lékaře; protokol specifikuje standardizované postupy sledování a kontroly kvality pro minimalizaci zkreslení hodnocení.

Výsledky a hodnocení

Primární výsledek: Úplné rozvinutí plíce do 8 týdnů na skiagramu hrudníku (žádný vzduch v pleurální dutině). Zobrazovací vyšetření čte klinický tým s předdefinovanými postupy ověření pro podporu konzistence.

Klíčové sekundární výsledky: Komplikace, recidiva do 2 let, kvalita života (včetně EQ-5D-5L), doba do klinického/radiologického vyřešení, délka hospitalizace, počet invazivních výkonů, dny pracovní neschopnosti/neschopnosti, parametry drenáže (v invazivní větvi), náklady na zdravotní péči a průzkumná porovnání podle typu pracoviště.

Velikost vzorku a statistický plán

Plánovaný počet zařazených je 436 účastníků (218 na skupinu), za předpokladu míry vyřešení do 8 týdnů přibližně 98 % (drenáž) a 97 % (konzervativní), hranice nehorší účinnosti 5 %, α=0,05 a β=0,20. Analýzy budou následovat zásady analýzy podle záměru k léčbě a podle protokolu (pro tu druhou jsou účastníci randomizovaní do konzervativní léčby, kteří vyžadují hrudní drenáž z důvodu progrese/zhoršení při hodnocení ≥4 hodin, analyzováni v rámci intervenčního schématu, jak je specifikováno). Mezistudijní analýza je plánována při přibližně 50 % náboru s odpovídajícími statistickými ochranami. Hodnocení zdravotně-ekonomické efektivity odhadne přírůstkové náklady a výsledky mezi strategiemi.

Postupy a harmonogram sledování

Vyšetření a souhlas při diagnóze (pohotovost nebo lůžkové oddělení).

Randomizace prostřednictvím elektronického systému a zahájení přidělené léčby.

Konzervativní větev: pozorování a opakovaný snímek ≥4 hodiny; pokud stabilní, propuštění se strukturovaným sledováním (přibližně 1 týden, poté přibližně každé 2 týdny) včetně skiagramů hrudníku až do vyřešení nebo 8 týdnů.

Větev s hrudní drenáží: hospitalizace se standardní péčí a rutinní kontrola v ambulanci po propuštění.

Dlouhodobé sledování pro recidivu do 2 let (ambulantní kontroly a/nebo telefonické kontakty podle harmonogramu).

Správa dat a zajištění kvality

Zúčastněná pracoviště jsou proškolená pro konzistentní provádění protokolu. Koordinující centrum provádí pravidelné interní audity/monitorování náboru, dodržování protokolu, úplnosti dat a hlášení bezpečnosti. Data jsou zachycována prospektivně v zabezpečené elektronické databázi (např. REDCap) s přístupem založeným na rolích, kontrolami platnosti a auditními trasami.

Velikost sítě a časové harmonogramy

Národní síť je aktivní. Za předpokladu průměrně přibližně 1,5–2 účastníků na pracoviště měsíčně a přibližně 12 aktivních pracovišť je očekávaný nábor přibližně 18–24 účastníků/měsíc, což dává přibližně 20–24měsíční období náboru (s tolerancí pro variabilitu zahájení). Celková doba ve studii zahrnuje sledování pro primární endpoint do 8 týdnů a monitorování recidivy do 2 let.

Etika a bezpečnost

Obě strategie jsou přijímané standardy péče pro stabilní PSP; studie nezavádí experimentální postupy. Důvěrnost účastníků se řídí platnými předpisy (např. GDPR). Formuláře souhlasu a spojovací soubory jsou uloženy bezpečně; přístup je omezen na autorizovaný studijní personál, auditory a regulátory podle potřeby. Dohled nad bezpečností zahrnuje předdefinovaná kritéria pro záchrannou intervenci a hlášení nežádoucích událostí.

Klinická relevance

Pokud bude nehorší účinnost konzervativní léčby potvrzena, výsledky by mohly snížit invazivní výkony a hospitalizace, zlepšit výsledky hlášené pacienty a optimalizovat využití zdrojů u PSP – při zachování srovnatelných míry vyřešení a bezpečnosti. Zjištění by podpořila selektivnější použití hrudních drenáží, sladily by praxi s aktuálními důkazy a zahrnuly preference pacientů, když je to klinicky vhodné.