Konservativ behandling vid primär spontan pneumotorax: en multicentrerad randomiserad icke-underlägsenthetsstudie (CONNEP)

Bakgrund och rationell

Primär spontan pneumotorax (PSP) drabbar vanligtvis unga, i övrigt friska individer. Stora PSP har traditionellt behandlats med bröstkavledränering och sjukhusinläggning, vilket kan orsaka smärta, längre vistelser och procedurrelaterade komplikationer. Framväxande evidens och riktlinjetrender tyder på att, hos kliniskt stabila, minimalt symtomatiska patienter, en konservativ strategi (ingen omedelbar invasiv procedur) kan vara lika effektiv som invasiva alternativ samtidigt som den minskar komplikationer och förbättrar patientupplevelsen. Evidensunderlaget är dock fortfarande begränsat, vilket motiverar en multicenter, randomiserad studie för att rigoröst jämföra båda strategierna.

Detta protokoll använder Collins metod på röntgenbilder för att uppskatta pneumotoraxstorlek eftersom den korrelerar med CT-baserade uppskattningar och är praktisk för rutinvård.

Primärt syfte

Att påvisa icke-underlägsenhet hos konservativ behandling jämfört med bröstkavledränering för att uppnå fullständig lungexpansion vid 8 veckor, definierat som ingen pleural luft på röntgenbild.

Sekundära syften

Mellan strategierna, att jämföra: behandlingsrelaterade komplikationer (t.ex. blödning, infektion, ihållande luftläcka, spänningsfysiologi), återfall upp till 2 år, livskvalitet och patienttillfredsställelse (inklusive EQ-5D-5L), tid till klinisk och radiografisk resolution, sjukhusvistelsens längd, antal invasiva procedurer, dagar av arbete/funktionsnedsättning, dräneringskarakteristika i den invasiva gruppen, sjukvårdskostnader och variation på sjukhusnivå (t.ex. sjukhus med eller utan toraxkirurgi på plats).

Studiedesign

Prospektiv, randomiserad, multicenter, icke-underlägsenhetsstudie som jämför ingen initial intervention (konservativ strategi) mot standardbehandling (bröstkavledränering) vid stor PSP med klinisk stabilitet. Studien utvärderar effektivitet, säkerhet, livskvalitet och kostnadseffektivitet.

Sponsor och platser

Studien sponsras av ett akademiskt forskningsinstitut. Flera platser över Spanien rekryterar för närvarande; specifika platsnamn listas inte här.

Målpopulation

Vuxna med stor PSP som är kliniskt stabila och berättigade till konservativ behandling inom studieramverket. (Detaljerade inklusions-/exklusionskriterier finns i registrets behörighetsavsnitt och upprepas inte här.)

Interventioner

Konservativ behandling (experimentell):

Inledande observation på sjukhus med en kontrollröntgenbild ≥4 timmar efter diagnosbilden. Om klinisk och radiografisk stabilitet kvarstår, hemgång med schemalagd öppenvårdsuppföljning: ungefär 1-veckorskontroll med förbesöksröntgenbild, sedan varje ~2 veckor tills radiografisk resolution (upp till 8 veckors konservativ behandling om ingen tidigare resolution). Rädda med bröstkavledrän om klinisk försämring eller radiografisk progression inträffar när som helst.

Standardbehandling (jämförare):

Bröstkavledränsättning enligt vanlig vård och sjukhusinläggning. Rutinmässig öppenvårdsuppföljning efter hemgång.

Randomisering och blindning

Central randomisering utförs via ett säkert elektroniskt system (t.ex. REDCap) med dold allokering. Med tanke på interventionernas karaktär (ingen procedur vs. bröstkavledrän) är studien öppen för deltagare och kliniker; protokollet specificerar standardiserade uppföljningsprocedurer och kvalitetskontroller för att minimera bedömningsbias.

Utfall och bedömningar

Primärt utfall: Fullständig lungexpansion vid 8 veckor på röntgenbild (ingen pleural luft). Bildtolkning görs av det kliniska teamet med fördefinierade verifieringsprocedurer för att stödja konsistens.

Viktiga sekundära utfall: Komplikationer, återfall upp till 2 år, livskvalitet (inklusive EQ-5D-5L), tid till klinisk/radiografisk resolution, sjukhusvistelsens längd, antal invasiva procedurer, dagar av arbete/funktionsnedsättning, dräneringsparametrar (i den invasiva gruppen), sjukvårdskostnader och explorativa jämförelser per sjukhaustyp.

Stickprovsstorlek och statistisk plan

Planerad rekrytering är 436 deltagare (218 per grupp), antagande att 8-veckors resolutionstakten är ungefär 98% (dränering) och 97% (konservativ), en icke-underlägsenhetsmarginal på 5%, α=0,05 och β=0,20. Analyser följer intention-to-treat och per-protokoll principer (för den senare analyseras deltagare randomiserade till konservativ behandling som kräver bröstkavledrän på grund av progression/försämring vid ≥4-timmarsbedömningen inom det interventionsramverk som specificeras). En mittstudieanalys är planerad vid ~50% rekrytering med lämpliga statistiska skyddsåtgärder. En hälsoekonomisk utvärdering uppskattar inkrementella kostnader och utfall mellan strategierna.

Procedurer och uppföljningsschema

Uttagning och samtycke vid diagnos (akutmottagning eller vårdavdelning). Randomisering via det elektroniska systemet och initiering av tilldelad behandling. Konservativ grupp: observation och ≥4-timmarsupprepad bild; om stabil, hemgång med strukturerad uppföljning (≈1 vecka, sedan varje ~2 veckor) inklusive röntgenbilder tills resolution eller 8 veckor. Bröstkavledränsgrupp: sjukhusinläggning med standardvård och rutinmässig öppenvårdsuppföljning efter hemgång. Långtidsuppföljning för återfall upp till 2 år (klinikbesök och/eller telefonkontakter enligt schema).

Datahantering och kvalitetssäkring

Deltagande platser utbildas för att genomföra protokollet konsekvent. Koordineringscentret genomför periodiska interna revisioner/övervakning av rekrytering, protokollföljsel, datakomplettering och säkerhetsrapportering. Data samlas in prospektivt i en säker elektronisk databas (t.ex. REDCap) med rollbaserad åtkomst, valideringskontroller och revisionsspår.

Nätverksstorlek och tidsplaner

Ett nationellt nätverk är aktivt. Antagande ett genomsnitt av ~1,5-2 deltagare per plats per månad och ~12 aktiva platser, förväntad rekrytering är ~18-24 deltagare/månad, vilket ger en ~20-24 månaders rekryteringsperiod (med hänsyn till variationsmarginaler vid start). Total studietid inkluderar uppföljning för primärt slutpunkt vid 8 veckor och återfallsovervakning upp till 2 år.

Etik och säkerhet

Båda strategierna är accepterade vårdstandarder för stabil PSP; studien introducerar inga experimentella procedurer. Deltagarkonfidentialitet följer tillämpliga förordningar (t.ex. GDPR). Samtyckesformulär och länkningsfiler lagras säkert; åtkomst är begränsad till auktoriserad studiepersonal, revisorer och tillsynsmyndigheter efter behov. Säkerhetsövervakning inkluderar fördefinierade kriterier för räddningsintervention och rapportering av biverkningar.

Klinisk relevans

Om icke-underlägsenhet hos konservativ behandling bekräftas, skulle resultaten kunna minska invasiva procedurer och sjukhusvistelser, förbättra patientrapporterade utfall och optimera resursanvändning vid PSP - samtidigt som jämförbara resolutionstakter och säkerhet bibehålls. Resultaten skulle stödja ett mer selektivt användande av bröstkavledränar, anpassa praxis till aktuell evidens och inkorporera patientpreferenser när det är kliniskt lämpligt.