Консервативное лечение при первичном спонтанном пневмотораксе: многоцентровое рандомизированное исследование не меньшей эффективности (CONNEP)

Обоснование и предпосылки

Первичный спонтанный пневмоторакс (ПСП) обычно поражает молодых, в остальном здоровых людей. Большой ПСП традиционно лечится дренированием плевральной полости и госпитализацией, что может вызывать боль, увеличивать сроки пребывания в стационаре и приводить к осложнениям, связанным с процедурой. Новые данные и тенденции в клинических рекомендациях предполагают, что у клинически стабильных пациентов с минимальной симптоматикой консервативная тактика (без немедленного инвазивного вмешательства) может быть столь же эффективной, как и инвазивные варианты, при этом снижая риск осложнений и улучшая опыт пациента. Однако текущая доказательная база остаётся ограниченной, что оправдывает проведение многоцентрового рандомизированного исследования для строгого сравнения обеих стратегий.

В данном протоколе используется метод Коллинза на рентгенографии грудной клетки для оценки размера пневмоторакса, поскольку он коррелирует с оценками на основе КТ и практичен для рутинного наблюдения.

Основная цель

Продемонстрировать не меньшую эффективность консервативного ведения по сравнению с дренированием плевральной полости в достижении полного расправления лёгкого к 8 неделям, определяемого как отсутствие воздуха в плевральной полости на рентгенограмме грудной клетки.

Второстепенные цели

Сравнить между стратегиями: осложнения, связанные с лечением (например, кровотечение, инфекция, стойкая утечка воздуха, развитие напряжённого пневмоторакса), рецидивы до 2 лет, качество жизни и удовлетворённость пациентов (включая опросник EQ-5D-5L), время до клинического и рентгенологического разрешения, длительность госпитализации, количество инвазивных процедур, дни нетрудоспособности/инвалидности, характеристики дренирования в инвазивной группе, затраты на здравоохранение и вариативность на уровне центров (например, в больницах с торакальной хирургией на месте или без неё).

Дизайн исследования

Проспективное, рандомизированное, многоцентровое клиническое исследование по типу не меньшей эффективности, сравнивающее отсутствие первоначального вмешательства (консервативная стратегия) со стандартным лечением (дренирование плевральной полости) при большом ПСП с клинической стабильностью. Исследование оценивает эффективность, безопасность, качество жизни и экономическую эффективность.

Спонсор и центры

Исследование спонсируется академическим научно-исследовательским институтом. В настоящее время ведётся набор в нескольких центрах по всей Испании; конкретные названия центров здесь не приводятся.

Целевая популяция

Взрослые с большим ПСП, которые клинически стабильны и соответствуют критериям для консервативного ведения в контексте исследования. (Подробные критерии включения/исключения приведены в разделе «Критерии отбора» реестра и здесь не дублируются.)

Вмешательства

Консервативное ведение (экспериментальное):

Первоначальное наблюдение в стационаре с контрольной рентгенограммой грудной клетки через ≥4 часа после диагностического снимка.

При сохранении клинической и рентгенологической стабильности — выписка домой с плановым амбулаторным наблюдением: осмотр примерно через 1 неделю с предварительной рентгенограммой грудной клетки, затем каждые ~2 недели до рентгенологического разрешения (до 8 недель консервативного ведения, если разрешение не наступило ранее).

Спасение с помощью дренирования плевральной полости при клиническом ухудшении или рентгенологическом прогрессировании в любой момент.

Стандартное лечение (сравниваемое):

Установка дренажа в плевральную полость в соответствии с обычной практикой и госпитализация.

Рутинное амбулаторное наблюдение после выписки.

Рандомизация и ослепление

Централизованная рандомизация проводится через защищённую электронную систему (например, REDCap) со скрытым распределением. Учитывая характер вмешательств (отсутствие процедуры против дренирования), исследование является открытым для участников и клиницистов; в протоколе предусмотрены стандартизированные процедуры наблюдения и проверки качества для минимизации систематической ошибки оценки.

Исходы и оценки

Основной исход: Полное расправление лёгкого к 8 неделям на рентгенограмме грудной клетки (отсутствие воздуха в плевральной полости). Изображения оцениваются клинической командой с предопределёнными процедурами верификации для обеспечения согласованности.

Ключевые второстепенные исходы: Осложнения, рецидивы до 2 лет, качество жизни (включая EQ-5D-5L), время до клинического/рентгенологического разрешения, длительность госпитализации, количество инвазивных процедур, дни нетрудоспособности/инвалидности, параметры дренирования (в инвазивной группе), затраты на здравоохранение и поисковые сравнения по типам центров.

Объём выборки и статистический план

Планируемое число участников — 436 (по 218 в группе), исходя из предположения о частоте разрешения к 8 неделям примерно 98% (дренирование) и 97% (консервативное), границы не меньшей эффективности 5%, α=0,05 и β=0,20. Анализы будут проводиться по принципам «по намерению лечить» и «в соответствии с протоколом» (для последнего участники, рандомизированные в группу консервативного ведения, которым потребовалось дренирование из-за прогрессирования/ухудшения при оценке через ≥4 часа, анализируются в рамках интервенционной схемы, как указано). Запланирован промежуточный анализ при наборе ~50% участников с соответствующими статистическими мерами предосторожности. Оценка экономической эффективности здравоохранения позволит оценить дополнительные затраты и исходы между стратегиями.

Процедуры и график наблюдения

Скрининг и получение согласия при постановке диагноза (приёмное отделение или стационар).

Рандомизация через электронную систему и начало назначенного ведения.

Консервативная группа: наблюдение и повторный снимок через ≥4 часа; при стабильности — выписка со структурированным наблюдением (≈1 неделя, затем каждые ~2 недели), включая рентгенограммы грудной клетки до разрешения или до 8 недель.

Группа дренирования: госпитализация со стандартным лечением и рутинное амбулаторное наблюдение после выписки.

Долгосрочное наблюдение для выявления рецидивов до 2 лет (посещения клиники и/или телефонные контакты по графику).

Управление данными и обеспечение качества

Участвующие центры проходят обучение для единообразного выполнения протокола. Координирующий центр проводит периодические внутренние аудиты/мониторинг набора, соблюдения протокола, полноты данных и отчётности по безопасности. Данные проспективно регистрируются в защищённой электронной базе данных (например, REDCap) с доступом на основе ролей, проверками валидности и журналами аудита.

Масштаб сети и временные рамки

Национальная сеть активна. При среднем наборе ~1,5-2 участника на центр в месяц и ~12 активных центрах ожидаемый набор составляет ~18-24 участника/месяц, что даёт период набора ~20-24 месяца (с учётом вариабельности на старте). Общее время исследования включает наблюдение для первичной конечной точки на 8 неделе и мониторинг рецидивов до 2 лет.

Этика и безопасность

Обе стратегии являются принятыми стандартами лечения стабильного ПСП; исследование не вводит экспериментальных процедур. Конфиденциальность участников соблюдается в соответствии с применимыми нормативными актами (например, GDPR). Формы согласия и связующие файлы хранятся безопасно; доступ ограничен авторизованным персоналом исследования, аудиторами и регуляторами по мере необходимости. Надзор за безопасностью включает предопределённые критерии для спасательного вмешательства и отчётности о нежелательных явлениях.

Клиническая значимость

Если не меньшая эффективность консервативного ведения будет подтверждена, результаты могут снизить количество инвазивных процедур и сроки госпитализации, улучшить исходы, о которых сообщают пациенты, и оптимизировать использование ресурсов при ПСП — при сохранении сопоставимых показателей разрешения и безопасности. Полученные данные поддержат более избирательное использование дренажей плевральной полости, приведут практику в соответствие с современными доказательствами и позволят учитывать предпочтения пациентов, когда это клинически целесообразно.