Tratamento Conservador no Pneumotórax Espontâneo Primário: um Estudo Multicêntrico Randomizado de Não Inferioridade (CONNEP)

Enquadramento e Fundamentação

O pneumotórax espontâneo primário (PSP) afeta tipicamente indivíduos jovens e saudáveis. O PSP grande tem sido tradicionalmente tratado com drenagem por tubo torácico e internamento hospitalar, o que pode causar dor, estadias prolongadas e complicações relacionadas com o procedimento. Evidências emergentes e tendências das diretrizes sugerem que, em doentes clinicamente estáveis e com sintomas mínimos, uma estratégia conservadora (sem procedimento invasivo imediato) pode ser tão eficaz como as opções invasivas, ao mesmo tempo que reduz complicações e melhora a experiência do doente. No entanto, a base de evidência atual permanece limitada, justificando um ensaio aleatorizado multicêntrico para comparar rigorosamente ambas as estratégias.

Este protocolo utiliza o método de Collins na radiografia torácica para estimar o tamanho do pneumotórax porque este se correlaciona com estimativas baseadas em TC e é prático para cuidados de rotina.

Objetivo Primário

Demonstrar a não inferioridade do tratamento conservador em comparação com a drenagem por tubo torácico na obtenção de reexpansão pulmonar completa às 8 semanas, definida como ausência de ar pleural na radiografia torácica.

Objetivos Secundários

Comparar entre estratégias: complicações relacionadas com o tratamento (por exemplo, hemorragia, infeção, fuga aérea persistente, fisiologia de tensão), recorrência até 2 anos, qualidade de vida e satisfação do doente (incluindo EQ-5D-5L), tempo até resolução clínica e radiográfica, duração do internamento hospitalar, número de procedimentos invasivos, dias de trabalho/incapacidade, características da drenagem no braço invasivo, custos de saúde e variação a nível do centro (por exemplo, hospitais com ou sem cirurgia torácica no local).

Desenho do Estudo

Ensaio clínico prospetivo, aleatorizado, multicêntrico, de não inferioridade, comparando nenhuma intervenção inicial (estratégia conservadora) versus tratamento padrão (drenagem por tubo torácico) em PSP grande com estabilidade clínica. O ensaio avalia eficácia, segurança, qualidade de vida e custo-efetividade.

Promotor e Centros

O estudo é promovido por um instituto de investigação académica. Vários centros em Espanha estão atualmente a recrutar; os nomes específicos dos centros não são listados aqui.

População-Alvo

Adultos com PSP grande que estejam clinicamente estáveis e elegíveis para tratamento conservador no contexto do ensaio. (Critérios detalhados de inclusão/exclusão são fornecidos na secção Elegibilidade do registo e não são duplicados aqui.)

Intervenções

Tratamento conservador (experimental):

Observação inicial no hospital com radiografia torácica de controlo ≥4 horas após o filme diagnóstico.

Se a estabilidade clínica e radiográfica persistir, alta para casa com seguimento ambulatorial programado: revisão aproximadamente 1 semana depois com radiografia torácica pré-visita, depois a cada ~2 semanas até resolução radiográfica (até 8 semanas de tratamento conservador se não houver resolução anterior).

Resgate com tubo torácico se ocorrer deterioração clínica ou progressão radiográfica em qualquer ponto.

Tratamento padrão (comparador):

Inserção de tubo torácico de acordo com os cuidados habituais e internamento hospitalar.

Seguimento ambulatorial de rotina após alta.

Aleatorização e Cegamento

A aleatorização central é realizada através de um sistema eletrónico seguro (por exemplo, REDCap) com alocação oculta. Dada a natureza das intervenções (sem procedimento vs. tubo torácico), o ensaio é aberto para participantes e clínicos; o protocolo especifica procedimentos de seguimento padronizados e verificações de qualidade para minimizar o viés de avaliação.

Resultados e Avaliações

Resultado primário: Reexpansão pulmonar completa às 8 semanas na radiografia torácica (ausência de ar pleural). A leitura das imagens é feita pela equipa clínica com procedimentos de verificação pré-definidos para apoiar a consistência.

Resultados secundários principais: Complicações, recorrência até 2 anos, qualidade de vida (incluindo EQ-5D-5L), tempo até resolução clínica/radiográfica, duração do internamento hospitalar, número de procedimentos invasivos, dias de trabalho/incapacidade, parâmetros de drenagem (no braço invasivo), custos de saúde e comparações exploratórias por tipo de centro.

Tamanho Amostral e Plano Estatístico

Recrutamento planeado de 436 participantes (218 por grupo), assumindo taxas de resolução às 8 semanas de aproximadamente 98% (drenagem) e 97% (conservador), uma margem de não inferioridade de 5%, α=0,05 e β=0,20. As análises seguirão os princípios de intenção de tratar e por protocolo (para este último, os participantes aleatorizados para tratamento conservador que necessitem de tubo torácico devido a progressão/deterioração na avaliação ≥4 horas são analisados dentro do quadro interventivo conforme especificado). Uma análise intermédia do ensaio está planeada para ~50% do recrutamento com salvaguardas estatísticas apropriadas. Uma avaliação económica da saúde estimará custos e resultados incrementais entre estratégias.

Procedimentos e Calendário de Seguimento

Rastreio e consentimento no momento do diagnóstico (serviço de urgência ou ambiente de internamento).

Aleatorização através do sistema eletrónico e início da gestão atribuída.

Braço conservador: observação e repetição do filme ≥4 horas; se estável, alta com seguimento estruturado (~1 semana, depois a cada ~2 semanas) incluindo radiografias torácicas até resolução ou 8 semanas.

Braço do tubo torácico: internamento hospitalar com cuidados padrão e seguimento ambulatorial de rotina após alta.

Seguimento a longo prazo para recorrência até 2 anos (visitas à clínica e/ou contactos telefónicos conforme calendário).

Gestão de Dados e Garantia de Qualidade

Os centros participantes são formados para aplicar o protocolo de forma consistente. O centro coordenador realiza auditorias/monitorização interna periódica do recrutamento, adesão ao protocolo, completude dos dados e notificação de segurança. Os dados são capturados prospetivamente numa base de dados eletrónica segura (por exemplo, REDCap) com acesso baseado em funções, verificações de validação e trilhos de auditoria.

Tamanho da Rede e Cronogramas

Uma rede nacional está ativa. Assumindo uma média de ~1,5-2 participantes por centro por mês e ~12 centros ativos, o recrutamento antecipado é de ~18-24 participantes/mês, resultando num período de recrutamento de ~20-24 meses (com tolerâncias para variabilidade inicial). O tempo total no estudo inclui seguimento para o endpoint primário às 8 semanas e monitorização de recorrência até 2 anos.

Ética e Segurança

Ambas as estratégias são padrões de cuidados aceites para PSP estável; o estudo não introduz procedimentos experimentais. A confidencialidade dos participantes segue os regulamentos aplicáveis (por exemplo, RGPD). Os formulários de consentimento e ficheiros de ligação são armazenados de forma segura; o acesso é limitado ao pessoal autorizado do estudo, auditores e reguladores conforme necessário. A supervisão de segurança inclui critérios pré-definidos para intervenção de resgate e notificação de eventos adversos.

Relevância Clínica

Se a não inferioridade do tratamento conservador for confirmada, os resultados poderão reduzir procedimentos invasivos e estadias hospitalares, melhorar resultados reportados pelo doente e otimizar o uso de recursos no PSP – mantendo taxas de resolução e segurança comparáveis. Os achados apoiariam um uso mais seletivo de tubos torácicos, alinhariam a prática com evidências atualizadas e incorporariam preferências do doente quando clinicamente apropriado.