Gestione Conservativa nello Pneumotorace Spontaneo Primario: uno Studio Randomizzato Multicentrico di Non Inferiorità (CONNEP)

Background and Rationale

Lo pneumotorace spontaneo primario (PSP) colpisce comunemente giovani individui altrimenti sani. Il PSP di grandi dimensioni è stato tradizionalmente gestito con drenaggio toracico e ricovero ospedaliero, che possono causare dolore, degenze più lunghe e complicanze legate alla procedura. Le evidenze emergenti e le tendenze delle linee guida suggeriscono che, in pazienti clinicamente stabili e minimamente sintomatici, una strategia conservativa (nessuna procedura invasiva immediata) possa essere altrettanto efficace delle opzioni invasive, riducendo al contempo le complicanze e migliorando l'esperienza del paziente. Tuttavia, l'attuale base di evidenze rimane limitata, giustificando uno studio randomizzato multicentrico per confrontare rigorosamente entrambe le strategie.

Questo protocollo utilizza il metodo di Collins sulla radiografia del torace per stimare le dimensioni dello pneumotorace poiché si correla con le stime basate sulla TC ed è pratico per la cura di routine.

Primary Objective

Dimostrare la non inferiorità della gestione conservativa rispetto al drenaggio toracico nel raggiungere la completa riespansione polmonare a 8 settimane, definita come assenza di aria pleurica sulla radiografia del torace.

Secondary Objectives

Tra le strategie, confrontare: complicanze correlate al trattamento (ad es. sanguinamento, infezione, perdita aerea persistente, fisiologia da tensione), recidiva fino a 2 anni, qualità della vita e soddisfazione del paziente (incluso EQ-5D-5L), tempo alla risoluzione clinica e radiografica, durata del ricovero ospedaliero, numero di procedure invasive, giorni di lavoro/disabilità, caratteristiche del drenaggio nel braccio invasivo, costi sanitari e variazione a livello di sito (ad es. ospedali con o senza chirurgia toracica in loco).

Study Design

Studio clinico prospettico, randomizzato, multicentrico, di non inferiorità che confronta nessun intervento iniziale (strategia conservativa) versus trattamento standard (drenaggio toracico) in PSP di grandi dimensioni con stabilità clinica. Lo studio valuta efficacia, sicurezza, qualità della vita e costo-efficacia.

Sponsor and Sites

Lo studio è sponsorizzato da un istituto di ricerca accademico. Attualmente sono in fase di reclutamento più siti in tutta la Spagna; i nomi specifici dei siti non sono elencati qui.

Target Population

Adulti con PSP di grandi dimensioni che sono clinicamente stabili ed eleggibili per la gestione conservativa nel contesto dello studio. (I criteri dettagliati di inclusione/esclusione sono forniti nella sezione Eligibility del registro e non sono duplicati qui.)

Interventions

Gestione conservativa (sperimentale):

Osservazione iniziale in ospedale con radiografia del torace di controllo ≥4 ore dopo il film diagnostico.

Se persistono stabilità clinica e radiografica, dimissione a domicilio con follow-up ambulatoriale programmato: revisione circa a 1 settimana con radiografia del torace pre-visita, poi ogni ~2 settimane fino alla risoluzione radiografica (fino a 8 settimane di gestione conservativa se non si verifica una risoluzione più precoce).

Salvataggio con drenaggio toracico in caso di deterioramento clinico o progressione radiografica in qualsiasi momento.

Trattamento standard (comparatore):

Inserimento del drenaggio toracico secondo le cure abituali e ricovero ospedaliero.

Follow-up ambulatoriale di routine dopo la dimissione.

Randomization and Blinding

La randomizzazione centrale viene eseguita tramite un sistema elettronico sicuro (ad es. REDCap) con allocazione nascosta. Data la natura degli interventi (nessuna procedura vs drenaggio toracico), lo studio è in aperto per partecipanti e clinici; il protocollo specifica procedure di follow-up standardizzate e controlli di qualità per minimizzare il bias di valutazione.

Outcomes and Assessments

Esito primario: completa riespansione polmonare a 8 settimane sulla radiografia del torace (nessuna aria pleurica). Le immagini vengono lette dal team clinico con procedure di verifica predefinite per supportare la coerenza.

Esiti secondari chiave: complicanze, recidiva fino a 2 anni, qualità della vita (incluso EQ-5D-5L), tempo alla risoluzione clinica/radiografica, durata del ricovero ospedaliero, numero di procedure invasive, giorni di lavoro/disabilità, parametri di drenaggio (nel braccio invasivo), costi sanitari e confronti esplorativi per tipo di sito.

Sample Size and Statistical Plan

L'arruolamento pianificato è di 436 partecipanti (218 per gruppo), assumendo tassi di risoluzione a 8 settimane di circa il 98% (drenaggio) e il 97% (conservativa), un margine di non inferiorità del 5%, α=0,05 e β=0,20. Le analisi seguiranno i principi intention-to-treat e per protocollo (per quest'ultimo, i partecipanti randomizzati alla gestione conservativa che richiedono drenaggio toracico a causa di progressione/deterioramento alla valutazione ≥4 ore sono analizzati all'interno del quadro interventistico come specificato). È pianificata un'analisi a metà studio a circa il 50% dell'arruolamento con adeguate salvaguardie statistiche. Una valutazione economico-sanitaria stimerà costi ed esiti incrementali tra le strategie.

Procedures and Follow-up Schedule

Screening e consenso alla diagnosi (pronto soccorso o setting di ricovero).

Randomizzazione tramite il sistema elettronico e inizio della gestione assegnata.

Braccio conservativo: osservazione e ripetizione del film ≥4 ore; se stabile, dimissione con follow-up strutturato (≈1 settimana, poi ogni ~2 settimane) inclusa radiografia del torace fino alla risoluzione o 8 settimane.

Braccio drenaggio toracico: ricovero ospedaliero con cure standard e follow-up ambulatoriale di routine dopo la dimissione.

Follow-up a lungo termine per recidiva fino a 2 anni (visite in clinica e/o contatti telefonici secondo il programma).

Data Management and Quality Assurance

I siti partecipanti sono formati per applicare il protocollo in modo coerente. Il centro di coordinamento conduce audit/monitoraggio periodici interni di arruolamento, aderenza al protocollo, completezza dei dati e segnalazione di sicurezza. I dati sono catturati prospetticamente in un database elettronico sicuro (ad es. REDCap) con accesso basato sui ruoli, controlli di validazione e tracce di audit.

Network Size and Timelines

Una rete nazionale è attiva. Assumendo una media di ~1,5-2 partecipanti per sito al mese e ~12 siti attivi, l'arruolamento previsto è di ~18-24 partecipanti/mese, con un periodo di reclutamento di ~20-24 mesi (con tolleranze per la variabilità di avvio). Il tempo totale nello studio include il follow-up per l'endpoint primario a 8 settimane e il monitoraggio delle recidive fino a 2 anni.

Ethics and Safety

Entrambe le strategie sono standard di cura accettati per PSP stabile; lo studio non introduce procedure sperimentali. La riservatezza dei partecipanti segue le normative applicabili (ad es. GDPR). I moduli di consenso e i file di collegamento sono archiviati in modo sicuro; l'accesso è limitato al personale autorizzato dello studio, agli auditor e ai regolatori secondo necessità. La supervisione della sicurezza include criteri predefiniti per l'intervento di salvataggio e la segnalazione di eventi avversi.

Clinical Relevance

Se viene confermata la non inferiorità della gestione conservativa, i risultati potrebbero ridurre le procedure invasive e le degenze ospedaliere, migliorare gli esiti riportati dai pazienti e ottimizzare l'uso delle risorse nel PSP, mantenendo al contempo tassi di risoluzione e sicurezza comparabili. I risultati supporterebbero un uso più selettivo dei drenaggi toracici, allineerebbero la pratica alle evidenze più aggiornate e incorporerebbero le preferenze dei pazienti quando clinicamente appropriato.