Kulturní adaptace CBTi pro arabský svět

Nespavost je běžný problém se spánkem, který ovlivňuje to, jak lidé usínají, spí a jak se cítí během dne. Jednou z nejúčinnějších nelékových léčeb nespavosti je kognitivně behaviorální terapie pro nespavost (CBTi). CBTi pomáhá lidem změnit neprospěšné myšlenky a chování související se spánkem. Většina programů CBTi však byla vyvinuta a testována v západních zemích a mnohem méně se ví o tom, jak dobře fungují pro lidi z jiných kulturních prostředí.

Výzkum ukázal, že jednotlivci z jižních kultur, včetně arabských populací, jsou často nedostatečně zastoupeni ve výzkumu duševního zdraví. Tato mezera je důležitá, protože kultura ovlivňuje to, jak lidé chápou zdravotní problémy, vyhledávají pomoc a zapojují se do léčby. Dva klíčové poznatky motivovaly současnou studii. Za prvé, dřívější výzkum zjistil, že Syřané vykazovali nižší zapojení do CBTi, což naznačuje, že standardní CBTi nemusí plně vyhovovat potřebám arabských klientů. Za druhé, náš vlastní kvalitativní výzkum ukázal, že Arabové často chápou spánek a nespavost specifickými kulturními způsoby. Například nespavost je běžně popisována jako mentální nebo kognitivní problém – často označovaný jako „přílišné přemýšlení“ – spíše než jako čistě biologická porucha spánku. Mnoho lidí má také sociální nebo duchovní vysvětlení nespavosti, jako je přesvědčení, že problémy se spánkem mohou být způsobeny zlým okem nebo odrážejí nedostatek víry. Tyto víry mohou ovlivnit, zda a jak jednotlivci vyhledají pomoc, přičemž mnozí se obracejí k duchovním praktikám spíše než k psychologické léčbě.

Společně tyto poznatky naznačují, že přizpůsobení CBTi arabským kulturním přesvědčením a praktikám může zlepšit její relevanci a účinnost. Pro vedení tohoto procesu studie použila Rámec kulturní adaptace léčby (CTAF), výzkumný model, který rozlišuje mezi adaptacemi na povrchové úrovni, které se zaměřují na to, jak je léčba poskytována (například jazyk, formát a strategie zapojení), a adaptacemi na hluboké úrovni, které upravují základní prvky léčby tak, aby odrážely kulturní hodnoty, přesvědčení a vysvětlující modely nemoci.

Tento pilotní randomizovaný kontrolovaný pokus měl za cíl porovnat:

1. Verzi CBTi adaptovanou na povrchové úrovni (S-CBTi)
2. Kombinovanou verzi CBTi adaptovanou na povrchové i hluboké úrovni (SD-CBTi)
3. Kontrolní podmínku čekací listiny (WL)

Hlavním cílem bylo prozkoumat, zda kulturně adaptovaná CBTi zlepšuje příznaky nespavosti u arabských dospělých a zda přidání hlubokých kulturních adaptací poskytuje další výhody nad rámec samotných změn na povrchové úrovni.

Studie testovala dvě hlavní hypotézy:

1. Oba adaptované programy CBTi by snížily závažnost nespavosti více než podmínka čekací listiny.
2. Kombinovaná CBTi adaptovaná na povrchové a hluboké úrovni by vedla k většímu zlepšení než samotná CBTi adaptovaná na povrchové úrovni.

Studie byla jednoduše zaslepený randomizovaný kontrolovaný pokus, což znamená, že účastníci nevěděli, kterou verzi léčby dostávají, ale terapeut ano. Účastníci byli rekrutováni mezi zářím 2022 a červnem 2023 prostřednictvím sociálních médií a doporučení ze spánkové kliniky v Káhiře v Egyptě.

Etické schválení bylo získáno od Etické komise pro výzkum Université Laval a všichni účastníci poskytli písemný informovaný souhlas před účastí. Studie se řídila mezinárodně uznávanými směrnicemi pro provádění a vykazování klinických studií.

Účastníci byli náhodně rozděleni do jedné ze tří skupin ve stejném počtu. Nezávislý statistik zajistil, že proces přiřazování skupin byl utajen, dokud nebyli všichni účastníci zařazeni. Výsledky byly měřeny ve čtyřech časových bodech: před zahájením léčby, v polovině léčby, bezprostředně po léčbě a o tři měsíce později.

Dospělí ve věku 18 let a starší byli způsobilí, pokud se identifikovali jako Arabové, mluvili arabsky a jejich rodiče a prarodiče byli vychováni v arabském kulturním kontextu, včetně zemí severní Afriky, Blízkého východu a Arabského poloostrova. Účastníci museli splňovat diagnostická kritéria pro nespavost a hlásit alespoň středně závažné příznaky nespavosti. Lidé, kteří pracovali na noční směny, užívali léky měnící spánek, měli určité neléčené duševní zdraví nebo poruchy spánku, nebo často užívali konopí, byli vyloučeni, aby byla zajištěna bezpečnost účastníků a jasnost výsledků.

Oba programy CBTi se skládaly ze šesti skupinových sezení poskytovaných během osmi týdnů prostřednictvím videokonference, což odráželo preference účastníků pro online léčbu a snižovalo překážky související s přístupem a stigmatem. Sezení vedl v arabštině bilingvní terapeut arabského původu, který byl vyškolen v CBTi a interkulturní klinické praxi. Skupiny zahrnovaly 5 až 8 účastníků.

Účastníci ve skupině čekací listiny nedostávali léčbu během prvních osmi týdnů, ale poté jim byla nabídnuta kulturně adaptovaná CBTi.

Adaptace na povrchové úrovni se zaměřovaly na zlepšení zapojení a dostupnosti. Program byl prezentován jako zásah zaměřený na spánek spíše než jako léčba duševního zdraví, aby se snížilo stigma. Účastníci dostávali mezi sezeními připomínky a byli povzbuzováni, aby kontaktovali výzkumný tým pro podporu. Sezení se řídila standardními principy CBTi, se stejným důrazem na kognitivní a behaviorální strategie, a terapeut používal více direktivní styl.

Kromě výše popsaných změn na povrchové úrovni program SD-CBTi zahrnoval hluboké kulturní adaptace. Tyto adaptace řešily, jak je nespavost v arabských kulturách chápána a prožívána.

• Kulturně relevantní vysvětlení nespavosti, které zdůrazňovalo přílišné přemýšlení, sociální stresory a duchovní významy, spíše než spoléhání se pouze na západní biomedicínské modely.
• Integrace kolektivistických hodnot prostřednictvím skupinové diskuse, sdílených zkušeností a vzdělávacích materiálů určených pro členy rodiny.
• Úpravy doporučení pro spánkovou hygienu, které zohledňovaly společné spaní, modlitební praktiky, bylinné prostředky a běžné spánkové vzorce, jako je denní zdřímnutí.
• Postupné omezení spánku a flexibilní plánování, které zohledňovalo náboženské praktiky, sociální povinnosti a víkendy.
• Kognitivní strategie, které přímo řešily kulturně formované přesvědčení, jako je myšlenka, že nespavost odráží slabou víru.
• Zařazení duchovních praktik, jako jsou krátká dechová cvičení následovaná modlitbou, na konci sezení.
• Diskuse kulturně relevantních situací, které mohou narušit spánek, včetně Ramadánu, sezónních změn a rodinných povinností.

Terapeut v této podmínce přijal méně direktivní, více kolaborativní styl a sezení byla o něco delší, aby byl prostor pro diskusi a reflexi.

Primárním výsledkem byla závažnost nespavosti, měřená pomocí ověřené arabské verze Indexu závažnosti nespavosti (ISI). Zlepšení byla považována za klinicky významná, pokud účastníci vykazovali výrazné snížení příznaků nebo již nesplňovali kritéria pro nespavost.

Sekundární výsledky zahrnovaly:

• Přesvědčení a postoje ke spánku
• Příznaky úzkosti a deprese
• Únavu
• Objektivní spánkové vzorce hlášené v denních spánkových denících, jako je čas usnutí a celková doba spánku

Tato opatření umožnila výzkumníkům zkoumat nejen to, zda se spánek zlepšil, ale také to, zda se účastníci cítili emocionálně lépe a během dne lépe fungovali.

Studie použila statistické metody, které zahrnovaly všechny účastníky tak, jak byli původně přiřazeni, i když nedokončili každé hodnocení. Tento přístup odráží reálné podmínky léčby. Analýzy porovnávaly změny v čase mezi třemi skupinami a zkoumaly, zda byla zlepšení udržena při tříměsíčním sledování.

Tato studie řeší důležitou mezeru ve výzkumu spánku a duševního zdraví tím, že se zaměřuje na arabské populace, které jsou v klinických studiích často přehlíženy. Systematickým testováním kulturních adaptací CBTi studie pomáhá objasnit, zda a jak lze léčby založené na důkazech přizpůsobit pro různé kulturní kontexty. Zjištění mají potenciál informovat o inkluzivnějších, kulturně citlivých spánkových zásazích a zlepšit přístup k účinné léčbě nespavosti pro arabské komunity po celém světě.