Kulturel tilpasning af CBTi til den arabiske verden

Søvnløshed er et almindeligt søvnproblem, der påvirker, hvordan folk falder i søvn, sover igennem natten, og føler sig i løbet af dagen. En af de mest effektive ikke-medikamentøse behandlinger for søvnløshed er kognitiv adfærdsterapi for søvnløshed (CBTi). CBTi hjælper folk med at ændre uhensigtsmæssige tanker og adfærd i forhold til søvn. Men de fleste CBTi-programmer er udviklet og testet i vestlige lande, og der vides meget mindre om, hvor godt de virker for mennesker fra andre kulturelle baggrunde.

Forskning har vist, at individer fra sydlige kulturer, herunder arabiske befolkninger, ofte er underrepræsenterede i mental sundhedsforskning. Denne forskel er vigtig, fordi kulturen påvirker, hvordan folk forstår sundhedsproblemer, søger hjælp og engagerer sig i behandling. To centrale resultater motiverede den aktuelle undersøgelse. For det første fandt tidligere forskning, at syrere viste lavere engagement i CBTi, hvilket antyder, at standard CBTi muligvis ikke fuldt ud opfylder behovene hos arabiske klienter. For det andet vores egen kvalitative forskning viste, at arabere ofte forstår søvn og søvnløshed på kulturelt specifikke måder. For eksempel beskrives søvnløshed almindeligvis som et mentalt eller kognitivt problem – ofte omtalt som "overtænkning" – snarere end som en rent biologisk søvnsygdom. Mange mennesker har også sociale eller åndelige forklaringer på søvnløshed, såsom troen på, at søvnproblemer kan være forårsaget af det onde øje eller afspejler mangel på tro. Disse tro kan påvirke, om og hvordan individer søger hjælp, hvor mange vender sig til åndelige praksisser frem for psykologiske behandlinger.

Sammen antyder disse resultater, at tilpasning af CBTi til arabiske kulturelle overbevisninger og praksisser kan forbedre dens relevans og effektivitet. For at guide denne proces brugte undersøgelsen Cultural Treatment Adaptation Framework (CTAF), en forskningsbaseret model, der skelner mellem overfladetilpasninger, der fokuserer på, hvordan behandlingen leveres (for eksempel sprog, format og engagementstrategier), og dybtgående tilpasninger, der ændrer kernedelene af behandlingen for at afspejle kulturelle værdier, overbevisninger og forklaringsmodeller for sygdom.

Denne pilot randomiserede kontrollerede undersøgelse havde til formål at sammenligne:

1. En overfladetilpasset version af CBTi (S-CBTi)
2. En kombineret overflade- og dybtilpasset version af CBTi (SD-CBTi)
3. En ventelistekontrolbetingelse (WL)

Det primære mål var at undersøge, om kulturelt tilpasset CBTi forbedrer søvnløshedssymptomer hos arabiske voksne og om tilføjelse af dybtgående kulturelle tilpasninger giver yderligere fordele ud over kun overfladetilpasninger.

Undersøgelsen testede to hovedhypoteser:

1. Begge tilpassede CBTi-programmer ville reducere søvnløshedens sværhedsgrad mere end ventelistebetingelsen.
2. Den kombinerede overflade- og dybtilpassede CBTi ville føre til større forbedringer end den overfladetilpassede CBTi alene.

Undersøgelsen var en enkeltblind randomiseret kontrolleret undersøgelse, hvilket betyder, at deltagerne ikke vidste, hvilken version af behandlingen de modtog, men terapeuten gjorde. Deltagere blev rekrutteret mellem september 2022 og juni 2023 gennem sociale medier og henvisninger fra en søvnklinik i Kairo, Egypten.

Etisk godkendelse blev indhentet fra Université Lavals forskningsetikkomité, og alle deltagere gav skriftlig informeret samtykke før deltagelse. Undersøgelsen fulgte internationalt anerkendte retningslinjer for gennemførelse og rapportering af kliniske forsøg.

Deltagere blev tilfældigt tildelt til en af tre grupper i lige store antal. En uafhængig statistiker sikrede, at gruppetildelingsprocessen var skjult, indtil alle deltagere var blevet tilmeldt. Resultater blev målt på fire tidspunkter: før behandlingen startede, halvvejs gennem behandlingen, umiddelbart efter behandlingen og tre måneder senere.

Voksne i alderen 18 år og derover var berettigede, hvis de identificerede sig som arabere, talte arabisk og havde forældre og bedsteforældre opvokset i en arabisk kulturel kontekst, herunder lande i Nordafrika, Mellemøsten og den Arabiske Halvø. Deltagere skulle opfylde diagnostiske kriterier for søvnløshed og rapportere mindst moderate søvnløshedssymptomer. Personer, der arbejdede nattevagter, brugte søvnændrende medicin, havde visse ubehandlede mentale sundheds- eller søvnsygdomme, eller brugte cannabis hyppigt, blev ekskluderet for at sikre deltagernes sikkerhed og klarhed i resultaterne.

Begge CBTi-programmer bestod af seks gruppesessioner leveret over otte uger via videokonference, hvilket afspejlede deltagernes præference for onlinebehandling og reducerede barrierer relateret til adgang og stigma. Sessioner blev gennemført på arabisk af en tosproget terapeut af arabisk oprindelse, der var uddannet i CBTi og interkulturel klinisk praksis. Grupper inkluderede 5 til 8 deltagere.

Deltagere i ventelistegruppen modtog ikke behandling i de første otte uger, men blev tilbudt den kulturelt tilpassede CBTi bagefter.

Overfladetilpasninger fokuserede på at forbedre engagement og tilgængelighed. Programmet blev præsenteret som en søvnfokuseret intervention snarere end en mental sundhedsbehandling for at reducere stigma. Deltagere modtog påmindelser mellem sessioner og blev opfordret til at kontakte forskningsteamet for support. Sessioner fulgte standard CBTi-principper med lige vægt på kognitive og adfærdsmæssige strategier, og terapeuten brugte en mere direktiv stil.

Ud over de overfladetilpasninger beskrevet ovenfor inkorporerede SD-CBTi-programmet dybe kulturelle tilpasninger. Disse tilpasninger adresserede, hvordan søvnløshed forstås og opleves inden for arabiske kulturer.

• En kulturelt relevant forklaring på søvnløshed, der understregede overtænkning, sociale stressfaktorer og åndelige betydninger, snarere end at stole udelukkende på vestlige biomedicinske modeller.
• Integration af kollektivistiske værdier gennem gruppediskussion, delte erfaringer og undervisningsmaterialer designet til familiemedlemmer.
• Tilpasninger af søvnhygiejneanbefalinger, der tog hensyn til samsovning, bønneritualer, urteremedicin og almindelige søvnmønstre som daglig lur.
• Graduel søvnrestriktion og fleksibel planlægning for at imødekomme religiøse praksisser, sociale forpligtelser og weekender.
• Kognitive strategier, der direkte adresserede kulturelt formede overbevisninger, såsom ideen om, at søvnløshed afspejler svag tro.
• Inklusion af åndelige praksisser, såsom korte åndedrætsøvelser efterfulgt af bøn, i slutningen af sessioner.
• Diskussion af kulturelt relevante situationer, der kan forstyrre søvn, herunder Ramadan, sæsonændringer og familiens ansvar.

Terapeuten antog en mindre direktiv, mere samarbejdende stil i denne betingelse, og sessionerne var lidt længere for at give plads til diskussion og refleksion.

Det primære resultat var søvnløshedens sværhedsgrad, målt ved hjælp af en valideret arabisk version af Insomnia Severity Index (ISI). Forbedringer blev betragtet som klinisk meningsfulde, hvis deltagerne viste en betydelig reduktion i symptomer eller ikke længere opfyldte kriterier for søvnløshed.

Sekundære resultater omfattede:

• Tro og holdninger om søvn
• Angst og depressionssymptomer
• Træthed
• Objektive søvnmønstre rapporteret i daglige søvndagbøger, såsom tid til at falde i søvn og total søvntid

Disse mål tillod forskerne at undersøge ikke kun om søvnen forbedredes, men også om deltagerne følte sig bedre følelsesmæssigt og fungerede bedre i løbet af dagen.

Undersøgelsen brugte statistiske metoder, der inkluderede alle deltagere som oprindeligt tildelt, selvom de ikke gennemførte hver vurdering. Denne tilgang afspejler behandlingsforhold i den virkelige verden. Analyser sammenlignede ændringer over tid mellem de tre grupper og undersøgte, om forbedringer blev opretholdt ved tre-måneders opfølgningen.

Denne undersøgelse adresserer et vigtigt hul i søvn- og mental sundhedsforskning ved at fokusere på arabiske befolkninger, der ofte overses i kliniske forsøg. Ved systematisk at teste kulturelle tilpasninger til CBTi hjælper undersøgelsen med at afklare, om og hvordan evidensbaserede behandlinger kan tilpasses til forskellige kulturelle kontekster. Resultaterne har potentiale til at informere om mere inklusive, kulturelt responsive søvninterventioner og forbedre adgangen til effektiv søvnløshedsbehandling for arabiske samfund over hele verden.