Adaptação Cultural da CBTi para o Mundo Árabe

A insónia é um problema de sono comum que afeta a forma como as pessoas adormecem, permanecem a dormir e se sentem durante o dia. Um dos tratamentos não farmacológicos mais eficazes para a insónia é a Terapia Cognitivo-Comportamental para a Insónia (TCCi). A TCCi ajuda as pessoas a alterar pensamentos e comportamentos prejudiciais relacionados com o sono. No entanto, a maioria dos programas de TCCi foi desenvolvida e testada em países ocidentais, e sabe-se muito menos sobre o quão bem funcionam para pessoas de outras origens culturais.

A investigação mostrou que os indivíduos de culturas do sul, incluindo populações árabes, estão frequentemente sub-representados na investigação em saúde mental. Esta lacuna é importante porque a cultura influencia a forma como as pessoas entendem os problemas de saúde, procuram ajuda e se envolvem no tratamento. Dois resultados-chave motivaram o presente estudo. Primeiro, uma investigação anterior descobriu que os sírios mostraram menor envolvimento na TCCi, sugerindo que a TCCi padrão pode não satisfazer totalmente as necessidades dos clientes árabes. Segundo, a nossa própria investigação qualitativa mostrou que os árabes entendem frequentemente o sono e a insónia de formas culturalmente específicas. Por exemplo, a insónia é comumente descrita como uma questão mental ou cognitiva – muitas vezes referida como "pensar demasiado" – em vez de como um distúrbio do sono puramente biológico. Muitas pessoas também têm explicações sociais ou espirituais para a insónia, como a crença de que os problemas de sono podem ser causados pelo mau-olhado ou refletir uma falta de fé. Estas crenças podem influenciar se e como os indivíduos procuram ajuda, com muitos a recorrerem a práticas espirituais em vez de tratamentos psicológicos.

Em conjunto, estas descobertas sugerem que adaptar a TCCi às crenças e práticas culturais árabes pode melhorar a sua relevância e eficácia. Para orientar este processo, o estudo utilizou o Modelo de Adaptação Cultural do Tratamento (Cultural Treatment Adaptation Framework – CTAF), um modelo baseado em investigação que distingue entre adaptações de nível superficial, que se concentram na forma como o tratamento é administrado (por exemplo, língua, formato e estratégias de envolvimento), e adaptações de nível profundo, que modificam elementos centrais do tratamento para refletir valores culturais, crenças e modelos explicativos da doença.

Este ensaio piloto controlado randomizado teve como objetivo comparar:

1. Uma versão de TCCi adaptada superficialmente (S-TCCi)
2. Uma versão de TCCi adaptada superficial e profundamente (SD-TCCi)
3. Uma condição de controlo em lista de espera (WL)

O principal objetivo foi examinar se a TCCi culturalmente adaptada melhora os sintomas de insónia entre adultos árabes e se a adição de adaptações culturais de nível profundo proporciona benefícios adicionais para além das alterações apenas de nível superficial.

O estudo testou duas hipóteses principais:

1. Ambos os programas de TCCi adaptados reduziriam a gravidade da insónia mais do que a condição de lista de espera.
2. A TCCi combinada adaptada superficial e profundamente levaria a maiores melhorias do que a TCCi apenas adaptada superficialmente.

O estudo foi um ensaio controlado randomizado simples-cego, o que significa que os participantes não sabiam qual a versão do tratamento que estavam a receber, mas o terapeuta sabia. Os participantes foram recrutados entre setembro de 2022 e junho de 2023 através das redes sociais e encaminhamentos de uma clínica do sono no Cairo, Egito.

A aprovação ética foi obtida do Comité de Ética de Investigação da Université Laval, e todos os participantes forneceram consentimento informado por escrito antes de participarem. O estudo seguiu diretrizes internacionalmente reconhecidas para a realização e divulgação de ensaios clínicos.

Os participantes foram aleatoriamente atribuídos a um de três grupos em números iguais. Um estatístico independente garantiu que o processo de atribuição de grupos fosse ocultado até que todos os participantes tivessem sido inscritos. Os resultados foram medidos em quatro momentos: antes do início do tratamento, a meio do tratamento, imediatamente após o tratamento e três meses depois.

Adultos com 18 anos ou mais eram elegíveis se se identificassem como árabes, falassem árabe e tivessem pais e avós criados num contexto cultural árabe, incluindo países do Norte de África, Médio Oriente e Península Arábica. Os participantes tinham de cumprir critérios de diagnóstico para insónia e reportar pelo menos sintomas de insónia moderados. Pessoas que trabalhavam em turnos noturnos, usavam medicamentos que alteram o sono, tinham certos distúrbios de saúde mental ou do sono não tratados, ou usavam cannabis frequentemente foram excluídas para garantir a segurança dos participantes e a clareza dos resultados.

Ambos os programas de TCCi consistiram em seis sessões de grupo realizadas ao longo de oito semanas por videoconferência, refletindo a preferência dos participantes por tratamento online e reduzindo barreiras relacionadas com acesso e estigma. As sessões foram conduzidas em árabe por um terapeuta bilingue de origem árabe que foi treinado em TCCi e prática clínica intercultural. Os grupos incluíam 5 a 8 participantes.

Os participantes do grupo de lista de espera não receberam tratamento durante as primeiras oito semanas, mas foi-lhes oferecida a TCCi culturalmente adaptada posteriormente.

As adaptações de nível superficial focaram-se na melhoria do envolvimento e acessibilidade. O programa foi apresentado como uma intervenção focada no sono em vez de um tratamento de saúde mental para reduzir o estigma. Os participantes receberam lembretes entre sessões e foram encorajados a contactar a equipa de investigação para apoio. As sessões seguiram princípios padrão da TCCi, com igual ênfase em estratégias cognitivas e comportamentais, e o terapeuta usou um estilo mais diretivo.

Para além das alterações de nível superficial descritas acima, o programa SD-TCCi incorporou adaptações culturais profundas. Estas adaptações abordaram a forma como a insónia é entendida e experienciada dentro das culturas árabes.

• Uma explicação culturalmente relevante da insónia que enfatizava o pensar demasiado, stressores sociais e significados espirituais, em vez de depender apenas de modelos biomédicos ocidentais.
• Integração de valores coletivistas através de discussão em grupo, experiências partilhadas e materiais educativos concebidos para membros da família.
• Adaptações às recomendações de higiene do sono que consideraram co-sono, práticas de oração, remédios herbais e padrões comuns de sono, como sestas diurnas.
• Restrição gradual do sono e horários flexíveis para acomodar práticas religiosas, obrigações sociais e fins de semana.
• Estratégias cognitivas que abordaram diretamente crenças moldadas culturalmente, como a ideia de que a insónia reflete fé fraca.
• Inclusão de práticas espirituais, como breves exercícios respiratórios seguidos de oração, no final das sessões.
• Discussão de situações culturalmente relevantes que podem perturbar o sono, incluindo o Ramadão, mudanças sazonais e responsabilidades familiares.

O terapeuta adotou um estilo menos diretivo e mais colaborativo nesta condição, e as sessões foram ligeiramente mais longas para permitir espaço para discussão e reflexão.

O resultado primário foi a gravidade da insónia, medida usando uma versão árabe validada do Índice de Gravidade da Insónia (Insomnia Severity Index – ISI). As melhorias foram consideradas clinicamente significativas se os participantes mostrassem uma redução substancial nos sintomas ou já não cumprissem critérios para insónia.

Os resultados secundários incluíram:

• Crenças e atitudes sobre o sono
• Sintomas de ansiedade e depressão
• Fadiga
• Padrões objetivos de sono reportados em diários de sono diários, como tempo para adormecer e tempo total de sono

Estas medidas permitiram aos investigadores examinar não só se o sono melhorou, mas também se os participantes se sentiram melhor emocionalmente e funcionaram melhor durante o dia.

O estudo utilizou métodos estatísticos que incluíam todos os participantes conforme originalmente atribuídos, mesmo que não tenham concluído todas as avaliações. Esta abordagem reflete condições de tratamento do mundo real. As análises compararam mudanças ao longo do tempo entre os três grupos e examinaram se as melhorias foram mantidas no seguimento de três meses.

Este estudo aborda uma lacuna importante na investigação do sono e saúde mental ao focar-se em populações árabes, que são frequentemente negligenciadas em ensaios clínicos. Ao testar sistematicamente adaptações culturais à TCCi, o estudo ajuda a esclarecer se e como tratamentos baseados em evidências podem ser adaptados para diferentes contextos culturais. As descobertas têm o potencial de informar intervenções de sono mais inclusivas e culturalmente responsivas e melhorar o acesso a um tratamento eficaz da insónia para comunidades árabes em todo o mundo.