Культурная адаптация КПТ-И (когнитивно-поведенческой терапии бессонницы) для арабского мира

Бессонница — распространенная проблема сна, которая влияет на то, как люди засыпают, спят и чувствуют себя в течение дня. Одним из наиболее эффективных немедикаментозных методов лечения бессонницы является когнитивно-поведенческая терапия бессонницы (КПТ-б). КПТ-б помогает людям изменить неполезные мысли и поведение, связанные со сном. Однако большинство программ КПТ-б были разработаны и протестированы в западных странах, и гораздо меньше известно о том, насколько хорошо они работают для людей из других культурных слоев.

Исследования показали, что представители южных культур, включая арабское население, часто недостаточно представлены в исследованиях психического здоровья. Этот пробел важен, потому что культура влияет на то, как люди понимают проблемы со здоровьем, обращаются за помощью и участвуют в лечении. Два ключевых вывода послужили мотивацией для настоящего исследования. Во-первых, более ранние исследования показали, что сирийцы демонстрируют более низкую вовлеченность в КПТ-б, что позволяет предположить, что стандартная КПТ-б может не полностью удовлетворять потребности арабских клиентов. Во-вторых, наше собственное качественное исследование показало, что арабы часто понимают сон и бессонницу специфическими культурными способами. Например, бессонница обычно описывается как психическая или когнитивная проблема — часто называемая «чрезмерным размышлением» — а не как чисто биологическое расстройство сна. Многие люди также придерживаются социальных или духовных объяснений бессонницы, таких как вера в то, что проблемы со сном могут быть вызваны сглазом или отражать недостаток веры. Эти убеждения могут влиять на то, обращаются ли люди за помощью и как они это делают, причем многие обращаются к духовным практикам, а не к психологическим методам лечения.

Вместе эти выводы позволяют предположить, что адаптация КПТ-б к арабским культурным убеждениям и практикам может повысить ее актуальность и эффективность. Для руководства этим процессом исследование использовало Рамку культурной адаптации лечения (Cultural Treatment Adaptation Framework, CTAF) — научно обоснованную модель, которая различает адаптации поверхностного уровня, направленные на то, как проводится лечение (например, язык, формат и стратегии вовлечения), и адаптации глубокого уровня, которые изменяют основные элементы лечения, чтобы отражать культурные ценности, убеждения и объяснительные модели болезни.

Это пилотное рандомизированное контролируемое исследование было направлено на сравнение:

1. Версии КПТ-б с адаптацией поверхностного уровня (S-CBTi)
2. Комбинированной версии КПТ-б с адаптацией поверхностного и глубокого уровней (SD-CBTi)
3. Условия контрольной группы ожидания (WL)

Основная цель заключалась в изучении того, улучшает ли культурно адаптированная КПТ-б симптомы бессонницы у взрослых арабов и обеспечивает ли добавление культурных адаптаций глубокого уровня дополнительные преимущества по сравнению с адаптациями только поверхностного уровня.

Исследование проверило две основные гипотезы:

1. Обе адаптированные программы КПТ-б уменьшат тяжесть бессонницы больше, чем условие контрольной группы ожидания.
2. Комбинированная КПТ-б с адаптацией поверхностного и глубокого уровней приведет к большему улучшению, чем только КПТ-б с адаптацией поверхностного уровня.

Исследование было однослепым рандомизированным контролируемым испытанием, что означает, что участники не знали, какую версию лечения они получают, но терапевт знал. Участники были набраны в период с сентября 2022 года по июнь 2023 года через социальные сети и направления из клиники сна в Каире, Египет.

Этическое одобрение было получено от Комитета по этике исследований Университета Лаваля, и все участники предоставили письменное информированное согласие перед участием. Исследование следовало международно признанным руководствам по проведению и отчетности клинических испытаний.

Участники были случайным образом распределены в одну из трех групп в равных количествах. Независимый статистик обеспечил скрытие процесса распределения по группам до тех пор, пока все участники не были зачислены. Результаты измерялись в четырех временных точках: до начала лечения, на полпути лечения, сразу после лечения и три месяца спустя.

Взрослые в возрасте 18 лет и старше имели право на участие, если они идентифицировали себя как арабы, говорили по-арабски и имели родителей и бабушек/дедушек, выросших в арабском культурном контексте, включая страны Северной Африки, Ближнего Востока и Аравийского полуострова. Участники должны были соответствовать диагностическим критериям бессонницы и сообщать о симптомах бессонницы как минимум средней степени тяжести. Люди, работающие в ночные смены, принимающие лекарства, изменяющие сон, имеющие определенные нелеченные психические расстройства или расстройства сна, или часто употребляющие каннабис, были исключены для обеспечения безопасности участников и ясности результатов.

Обе программы КПТ-б состояли из шести групповых сессий, проводимых в течение восьми недель через видеоконференцию, что отражало предпочтение участников онлайн-лечению и снижало барьеры, связанные с доступом и стигмой. Сессии проводились на арабском языке двуязычным терапевтом арабского происхождения, обученным КПТ-б и межкультурной клинической практике. Группы включали от 5 до 8 участников.

Участники группы ожидания не получали лечения в течение первых восьми недель, но им предлагалась культурно адаптированная КПТ-б впоследствии.

Адаптации поверхностного уровня были сосредоточены на улучшении вовлеченности и доступности. Программа была представлена как вмешательство, ориентированное на сон, а не как лечение психического здоровья, чтобы уменьшить стигму. Участники получали напоминания между сессиями, и им предлагалось обращаться в исследовательскую группу за поддержкой. Сессии следовали стандартным принципам КПТ-б с равным акцентом на когнитивные и поведенческие стратегии, и терапевт использовал более директивный стиль.

В дополнение к адаптациям поверхностного уровня, описанным выше, программа SD-CBTi включала глубокие культурные адаптации. Эти адаптации учитывали то, как бессонница понимается и переживается в арабских культурах.

• Культурно релевантное объяснение бессонницы, подчеркивающее чрезмерное размышление, социальные стрессоры и духовные значения, а не полагающееся исключительно на западные биомедицинские модели.
• Интеграция коллективистских ценностей через групповые обсуждения, обмен опытом и образовательные материалы, предназначенные для членов семьи.
• Адаптации рекомендаций по гигиене сна, учитывающие совместный сон, практики молитвы, травяные средства и распространенные модели сна, такие как дневной сон.
• Постепенное ограничение сна и гибкое планирование для учета религиозных практик, социальных обязательств и выходных.
• Когнитивные стратегии, непосредственно направленные на культурно сформированные убеждения, такие как идея о том, что бессонница отражает слабую веру.
• Включение духовных практик, таких как краткие дыхательные упражнения, за которыми следует молитва, в конце сессий.
• Обсуждение культурно релевантных ситуаций, которые могут нарушать сон, включая Рамадан, сезонные изменения и семейные обязанности.

В этом условии терапевт использовал менее директивный, более совместный стиль, и сессии были немного длиннее, чтобы дать пространство для обсуждения и размышления.

Основным результатом была тяжесть бессонницы, измеренная с помощью валидированной арабской версии Индекса тяжести бессонницы (ISI). Улучшения считались клинически значимыми, если участники демонстрировали существенное снижение симптомов или больше не соответствовали критериям бессонницы.

Вторичные результаты включали:

• Убеждения и отношение ко сну
• Симптомы тревоги и депрессии
• Усталость
• Объективные модели сна, сообщаемые в ежедневных дневниках сна, такие как время засыпания и общее время сна

Эти меры позволили исследователям изучить не только то, улучшился ли сон, но и то, чувствовали ли участники себя лучше эмоционально и функционировали ли лучше в течение дня.

Исследование использовало статистические методы, включающие всех участников в исходно назначенных группах, даже если они не прошли каждую оценку. Этот подход отражает условия лечения в реальном мире. Анализы сравнивали изменения во времени между тремя группами и изучали, сохранялись ли улучшения на трехмесячном периоде наблюдения.

Это исследование затрагивает важный пробел в исследованиях сна и психического здоровья, фокусируясь на арабских популяциях, которые часто упускаются из виду в клинических испытаниях. Систематически тестируя культурные адаптации к КПТ-б, исследование помогает прояснить, можно ли и как основанные на доказательствах методы лечения можно адаптировать для разных культурных контекстов. Результаты могут способствовать разработке более инклюзивных, культурно отзывчивых вмешательств для сна и улучшить доступ к эффективному лечению бессонницы для арабских сообществ по всему миру.