Adattamento Culturale della CBTi per il Mondo Arabo

L'insonnia è un comune problema del sonno che influisce sul modo in cui le persone si addormentano, rimangono addormentate e si sentono durante il giorno. Uno dei trattamenti non farmacologici più efficaci per l'insonnia è la Terapia Cognitivo-Comportamentale per l'Insonnia (CBTi). La CBTi aiuta le persone a modificare pensieri e comportamenti poco utili legati al sonno. Tuttavia, la maggior parte dei programmi CBTi è stata sviluppata e testata in paesi occidentali, e si sa molto meno su quanto funzionino bene per persone provenienti da altri contesti culturali.

La ricerca ha dimostrato che gli individui provenienti da culture meridionali, comprese le popolazioni arabe, sono spesso sottorappresentati nella ricerca sulla salute mentale. Questa lacuna è importante perché la cultura influenza il modo in cui le persone comprendono i problemi di salute, cercano aiuto e si impegnano nel trattamento. Due risultati chiave hanno motivato lo studio attuale. In primo luogo, ricerche precedenti hanno rilevato che i siriani mostravano un minore coinvolgimento nella CBTi, suggerendo che la CBTi standard potrebbe non soddisfare pienamente le esigenze dei clienti arabi. In secondo luogo, la nostra stessa ricerca qualitativa ha mostrato che gli arabi spesso comprendono il sonno e l'insonnia in modi culturalmente specifici. Ad esempio, l'insonnia è comunemente descritta come un problema mentale o cognitivo, spesso indicato come "sovrappensiero", piuttosto che come un disturbo del sonno puramente biologico. Molte persone hanno anche spiegazioni sociali o spirituali per l'insonnia, come la convinzione che i problemi del sonno possano essere causati dal malocchio o riflettano una mancanza di fede. Queste convinzioni possono influenzare se e come gli individui cercano aiuto, con molti che si rivolgono a pratiche spirituali piuttosto che a trattamenti psicologici.

Insieme, questi risultati suggeriscono che l'adattamento della CBTi alle credenze e pratiche culturali arabe potrebbe migliorarne la pertinenza e l'efficacia. Per guidare questo processo, lo studio ha utilizzato il Cultural Treatment Adaptation Framework (CTAF), un modello basato sulla ricerca che distingue tra adattamenti di superficie, che si concentrano su come il trattamento viene erogato (ad esempio, lingua, formato e strategie di coinvolgimento), e adattamenti di profondità, che modificano gli elementi centrali del trattamento per riflettere valori culturali, credenze e modelli esplicativi della malattia.

Questo studio pilota randomizzato controllato mirava a confrontare:

1. Una versione di CBTi adattata in superficie (S-CBTi)
2. Una versione di CBTi adattata sia in superficie che in profondità (SD-CBTi)
3. Una condizione di controllo in lista d'attesa (WL)

L'obiettivo principale era esaminare se la CBTi adattata culturalmente migliora i sintomi dell'insonnia tra gli adulti arabi e se l'aggiunta di adattamenti culturali di profondità fornisce benefici aggiuntivi oltre ai soli cambiamenti di superficie.

Lo studio ha testato due ipotesi principali:

1. Entrambi i programmi CBTi adattati avrebbero ridotto la gravità dell'insonnia più della condizione in lista d'attesa.
2. La CBTi combinata adattata in superficie e profondità avrebbe portato a miglioramenti maggiori rispetto alla sola CBTi adattata in superficie.

Lo studio era uno studio randomizzato controllato in singolo cieco, il che significa che i partecipanti non sapevano quale versione del trattamento stavano ricevendo, ma il terapeuta sì. I partecipanti sono stati reclutati tra settembre 2022 e giugno 2023 attraverso i social media e i referral di una clinica del sonno al Cairo, in Egitto.

L'approvazione etica è stata ottenuta dal Comitato Etico per la Ricerca dell'Université Laval e tutti i partecipanti hanno fornito un consenso informato scritto prima di partecipare. Lo studio ha seguito linee guida internazionalmente riconosciute per la conduzione e la comunicazione di studi clinici.

I partecipanti sono stati assegnati casualmente a uno dei tre gruppi in numero uguale. Uno statistico indipendente ha garantito che il processo di assegnazione dei gruppi fosse nascosto fino a quando tutti i partecipanti non fossero stati arruolati. Gli esiti sono stati misurati in quattro momenti: prima dell'inizio del trattamento, a metà trattamento, immediatamente dopo il trattamento e tre mesi dopo.

Gli adulti di età pari o superiore a 18 anni erano idonei se si identificavano come arabi, parlavano arabo e avevano genitori e nonni cresciuti in un contesto culturale arabo, compresi i paesi del Nord Africa, del Medio Oriente e della penisola arabica. I partecipanti dovevano soddisfare i criteri diagnostici per l'insonnia e riportare almeno sintomi di insonnia moderati. Sono stati esclusi coloro che lavoravano su turni notturni, usavano farmaci che alterano il sonno, avevano determinati disturbi mentali o del sonno non trattati o usavano frequentemente cannabis per garantire la sicurezza dei partecipanti e la chiarezza dei risultati.

Entrambi i programmi CBTi consistevano in sei sessioni di gruppo erogate nell'arco di otto settimane tramite videoconferenza, riflettendo la preferenza dei partecipanti per il trattamento online e riducendo le barriere legate all'accesso e allo stigma. Le sessioni sono state condotte in arabo da un terapeuta bilingue di origine araba formato in CBTi e pratica clinica interculturale. I gruppi includevano da 5 a 8 partecipanti.

I partecipanti nel gruppo in lista d'attesa non hanno ricevuto trattamento durante le prime otto settimane, ma è stata loro offerta la CBTi adattata culturalmente in seguito.

Gli adattamenti di superficie si sono concentrati sul miglioramento del coinvolgimento e dell'accessibilità. Il programma è stato presentato come un intervento focalizzato sul sonno piuttosto che come un trattamento di salute mentale per ridurre lo stigma. I partecipanti hanno ricevuto promemoria tra le sessioni e sono stati incoraggiati a contattare il team di ricerca per supporto. Le sessioni seguivano i principi standard della CBTi, con uguale enfasi sulle strategie cognitive e comportamentali, e il terapeuta utilizzava uno stile più direttivo.

Oltre ai cambiamenti di superficie descritti sopra, il programma SD-CBTi incorporava adattamenti culturali di profondità. Questi adattamenti affrontavano come l'insonnia è compresa e vissuta all'interno delle culture arabe.

• Una spiegazione culturalmente rilevante dell'insonnia che enfatizzava il sovrappensiero, gli stressori sociali e i significati spirituali, piuttosto che fare affidamento esclusivamente su modelli biomedici occidentali.
• Integrazione di valori collettivisti attraverso discussioni di gruppo, esperienze condivise e materiali educativi progettati per i familiari.
• Adattamenti alle raccomandazioni di igiene del sonno che consideravano il co-sleeping, le pratiche di preghiera, i rimedi erboristici e i comuni modelli di sonno come il pisolino diurno.
• Restrizione graduale del sonno e pianificazione flessibile per adattarsi alle pratiche religiose, agli obblighi sociali e ai fine settimana.
• Strategie cognitive che affrontavano direttamente credenze plasmate culturalmente, come l'idea che l'insonnia rifletta una fede debole.
• Inclusione di pratiche spirituali, come brevi esercizi di respirazione seguiti da preghiera, alla fine delle sessioni.
• Discussione di situazioni culturalmente rilevanti che possono disturbare il sonno, tra cui il Ramadan, i cambiamenti stagionali e le responsabilità familiari.

Il terapeuta ha adottato uno stile meno direttivo e più collaborativo in questa condizione, e le sessioni sono state leggermente più lunghe per consentire spazio per discussioni e riflessioni.

L'esito primario era la gravità dell'insonnia, misurata utilizzando una versione araba convalidata dell'Indice di Gravità dell'Insonnia (ISI). I miglioramenti sono stati considerati clinicamente significativi se i partecipanti mostravano una riduzione sostanziale dei sintomi o non soddisfacevano più i criteri per l'insonnia.

Gli esiti secondari includevano:

• Credenze e atteggiamenti riguardo al sonno
• Sintomi di ansia e depressione
• Fatica
• Modelli di sonno oggettivi riportati nei diari del sonno quotidiani, come il tempo per addormentarsi e il tempo totale di sonno

Queste misure hanno permesso ai ricercatori di esaminare non solo se il sonno migliorava, ma anche se i partecipanti si sentivano meglio emotivamente e funzionavano meglio durante il giorno.

Lo studio ha utilizzato metodi statistici che includevano tutti i partecipanti come originariamente assegnati, anche se non completavano ogni valutazione. Questo approccio riflette le condizioni di trattamento del mondo reale. Le analisi hanno confrontato i cambiamenti nel tempo tra i tre gruppi ed esaminato se i miglioramenti fossero mantenuti al follow-up di tre mesi.

Questo studio affronta un'importante lacuna nella ricerca sul sonno e sulla salute mentale concentrandosi sulle popolazioni arabe, che sono spesso trascurate negli studi clinici. Testando sistematicamente gli adattamenti culturali alla CBTi, lo studio aiuta a chiarire se e come i trattamenti basati sull'evidenza possano essere adattati a diversi contesti culturali. I risultati hanno il potenziale per informare interventi sul sonno più inclusivi e culturalmente responsivi e migliorare l'accesso a un trattamento efficace per l'insonnia per le comunità arabe in tutto il mondo.