Culturele aanpassing van CBTi voor de Arabische wereld

Slapeloosheid is een veelvoorkomend slaapprobleem dat invloed heeft op hoe mensen in slaap vallen, doorslapen en zich overdag voelen. Een van de meest effectieve niet-medicamenteuze behandelingen voor slapeloosheid is Cognitieve Gedragstherapie voor Slapeloosheid (CGTi). CGTi helpt mensen om onhelpende gedachten en gedragingen met betrekking tot slaap te veranderen. Echter, de meeste CGTi-programma's zijn ontwikkeld en getest in westerse landen, en er is veel minder bekend over hoe goed ze werken voor mensen uit andere culturele achtergronden.

Onderzoek heeft aangetoond dat personen uit zuidelijke culturen, inclusief Arabische populaties, vaak ondervertegenwoordigd zijn in geestelijke gezondheidsonderzoek. Deze kloof is belangrijk omdat cultuur beïnvloedt hoe mensen gezondheidsproblemen begrijpen, hulp zoeken en zich engageren met behandeling. Twee belangrijke bevindingen motiveerden de huidige studie. Ten eerste vond eerder onderzoek dat Syriërs een lagere betrokkenheid bij CGTi toonden, wat suggereert dat standaard CGTi mogelijk niet volledig voldoet aan de behoeften van Arabische cliënten. Ten tweede toonde ons eigen kwalitatief onderzoek aan dat Arabieren slaap en slapeloosheid vaak op cultureel specifieke manieren begrijpen. Bijvoorbeeld, slapeloosheid wordt vaak beschreven als een mentaal of cognitief probleem – vaak aangeduid als "overdenken" – in plaats van als een puur biologische slaapstoornis. Veel mensen hebben ook sociale of spirituele verklaringen voor slapeloosheid, zoals het geloof dat slaapproblemen veroorzaakt kunnen worden door het boze oog of een gebrek aan geloof weerspiegelen. Deze overtuigingen kunnen beïnvloeden of en hoe individuen hulp zoeken, waarbij velen zich tot spirituele praktijken wenden in plaats van psychologische behandelingen.

Samen suggereren deze bevindingen dat het aanpassen van CGTi aan Arabische culturele overtuigingen en praktijken de relevantie en effectiviteit ervan kan verbeteren. Om dit proces te begeleiden, gebruikte de studie het Culturele Behandelingsaanpassingsraamwerk (CTAF), een onderzoeksgebaseerd model dat onderscheid maakt tussen oppervlakkige aanpassingen, die zich richten op hoe behandeling wordt aangeboden (bijvoorbeeld taal, formaat en betrokkenheidsstrategieën), en diepgaande aanpassingen, die kernelementen van de behandeling wijzigen om culturele waarden, overtuigingen en verklaringsmodellen van ziekte te weerspiegelen.

Deze pilot gerandomiseerde gecontroleerde studie had als doel om te vergelijken:

1. Een oppervlakkig aangepaste versie van CGTi (S-CGTi)
2. Een gecombineerde oppervlakkig en diepgaand aangepaste versie van CGTi (SD-CGTi)
3. Een wachtlijstcontroleconditie (WL)

Het hoofddoel was om te onderzoeken of cultureel aangepaste CGTi slapeloosheidssymptomen bij Arabische volwassenen verbetert en of het toevoegen van diepgaande culturele aanpassingen extra voordelen biedt naast alleen oppervlakkige veranderingen.

De studie testte twee hoofdhypothesen:

1. Beide aangepaste CGTi-programma's zouden de ernst van slapeloosheid meer verminderen dan de wachtlijstconditie.
2. De gecombineerde oppervlakkig en diepgaand aangepaste CGTi zou tot grotere verbeteringen leiden dan de alleen oppervlakkig aangepaste CGTi.

De studie was een enkelblinde gerandomiseerde gecontroleerde studie, wat betekent dat deelnemers niet wisten welke versie van behandeling ze ontvingen, maar de therapeut wel. Deelnemers werden geworven tussen september 2022 en juni 2023 via sociale media en verwijzingen van een slaapkliniek in Caïro, Egypte.

Ethische goedkeuring werd verkregen van de Université Laval Research Ethics Committee, en alle deelnemers gaven schriftelijke geïnformeerde toestemming voordat ze deelnamen. De studie volgde internationaal erkende richtlijnen voor het uitvoeren en rapporteren van klinische onderzoeken.

Deelnemers werden willekeurig toegewezen aan een van de drie groepen in gelijke aantallen. Een onafhankelijk statisticus zorgde ervoor dat het groepsassignatieproces verborgen bleef totdat alle deelnemers waren ingeschreven. Uitkomsten werden gemeten op vier tijdstippen: voordat de behandeling begon, halverwege de behandeling, direct na de behandeling en drie maanden later.

Volwassenen van 18 jaar en ouder kwamen in aanmerking als ze zich identificeerden als Arabisch, Arabisch spraken, en ouders en grootouders hadden die waren opgegroeid in een Arabische culturele context, inclusief landen in Noord-Afrika, het Midden-Oosten en het Arabisch Schiereiland. Deelnemers moesten voldoen aan diagnostische criteria voor slapeloosheid en ten minste matige slapeloosheidssymptomen rapporteren. Mensen die nachtdiensten werkten, slaapveranderende medicatie gebruikten, bepaalde onbehandelde geestelijke gezondheids- of slaapstoornissen hadden, of regelmatig cannabis gebruikten, werden uitgesloten om de veiligheid van deelnemers en de duidelijkheid van resultaten te waarborgen.

Beide CGTi-programma's bestonden uit zes groepsessies verspreid over acht weken via videoconferentie, wat de voorkeur van deelnemers voor online behandeling weerspiegelde en barrières met betrekking tot toegang en stigma verminderde. Sessies werden uitgevoerd in het Arabisch door een tweetalige therapeut van Arabische afkomst die was opgeleid in CGTi en interculturele klinische praktijk. Groepen bestonden uit 5 tot 8 deelnemers.

Deelnemers in de wachtlijstgroep ontvingen geen behandeling gedurende de eerste acht weken, maar kregen daarna de cultureel aangepaste CGTi aangeboden.

Oppervlakkige aanpassingen waren gericht op het verbeteren van betrokkenheid en toegankelijkheid. Het programma werd gepresenteerd als een slaapgerichte interventie in plaats van een geestelijke gezondheidsbehandeling om stigma te verminderen. Deelnemers ontvingen herinneringen tussen sessies en werden aangemoedigd om het onderzoeksteam te contacteren voor ondersteuning. Sessies volgden standaard CGTi-principes, met gelijke nadruk op cognitieve en gedragsstrategieën, en de therapeut gebruikte een meer directieve stijl.

Naast de hierboven beschreven oppervlakkige veranderingen, bevatte het SD-CGTi-programma diepgaande culturele aanpassingen. Deze aanpassingen behandelden hoe slapeloosheid wordt begrepen en ervaren binnen Arabische culturen.

• Een cultureel relevante verklaring van slapeloosheid die overdenken, sociale stressoren en spirituele betekenissen benadrukte, in plaats van alleen te vertrouwen op westerse biomedische modellen.
• Integratie van collectivistische waarden door groepsdiscussie, gedeelde ervaringen en educatief materiaal ontworpen voor familieleden.
• Aanpassingen aan slaaphygiëne-aanbevelingen die rekening hielden met co-slapen, gebedspraktijken, kruidenmiddelen en veelvoorkomende slaappatronen zoals overdag dutten.
• Geleidelijke slaaprestrictie en flexibele planning om religieuze praktijken, sociale verplichtingen en weekenden te accommoderen.
• Cognitieve strategieën die direct cultureel gevormde overtuigingen aanpakten, zoals het idee dat slapeloosheid zwak geloof weerspiegelt.
• Opname van spirituele praktijken, zoals korte ademhalingsoefeningen gevolgd door gebed, aan het einde van sessies.
• Bespreking van cultureel relevante situaties die slaap kunnen verstoren, waaronder Ramadan, seizoensveranderingen en familieverantwoordelijkheden.

De therapeut nam een minder directieve, meer collaboratieve stijl aan in deze conditie, en sessies waren iets langer om ruimte te bieden voor discussie en reflectie.

De primaire uitkomst was de ernst van slapeloosheid, gemeten met een gevalideerde Arabische versie van de Insomnia Severity Index (ISI). Verbeteringen werden als klinisch betekenisvol beschouwd als deelnemers een substantiële vermindering van symptomen toonden of niet langer voldeden aan criteria voor slapeloosheid.

Secundaire uitkomsten omvatten:

• Overtuigingen en attitudes over slaap
• Angst- en depressiesymptomen
• Vermoeidheid
• Objectieve slaappatronen gerapporteerd in dagelijkse slaapdagboeken, zoals inslaaptijd en totale slaaptijd

Deze metingen stelden onderzoekers in staat om niet alleen te onderzoeken of slaap verbeterde, maar ook of deelnemers zich emotioneel beter voelden en overdag beter functioneerden.

De studie gebruikte statistische methoden die alle deelnemers omvatten zoals oorspronkelijk toegewezen, zelfs als ze niet elke beoordeling voltooiden. Deze aanpak weerspiegelt real-world behandelingscondities. Analyses vergeleken veranderingen in de tijd tussen de drie groepen en onderzochten of verbeteringen werden gehandhaafd bij de follow-up van drie maanden.

Deze studie behandelt een belangrijke kloof in slaap- en geestelijke gezondheidsonderzoek door zich te richten op Arabische populaties, die vaak over het hoofd worden gezien in klinische onderzoeken. Door systematisch culturele aanpassingen aan CGTi te testen, helpt de studie te verduidelijken of en hoe evidence-based behandelingen kunnen worden aangepast voor verschillende culturele contexten. De bevindingen hebben het potentieel om meer inclusieve, cultureel responsieve slaapinterventies te informeren en de toegang tot effectieve slapeloosheidsbehandeling voor Arabische gemeenschappen wereldwijd te verbeteren.