Adaptación Cultural de la TCCi para el Mundo Árabe

El insomnio es un problema común del sueño que afecta cómo las personas concilian el sueño, lo mantienen y se sienten durante el día. Uno de los tratamientos no farmacológicos más efectivos para el insomnio es la Terapia Cognitivo-Conductual para el Insomnio (TCCi). La TCCi ayuda a las personas a cambiar pensamientos y comportamientos poco útiles relacionados con el sueño. Sin embargo, la mayoría de los programas de TCCi se han desarrollado y probado en países occidentales, y se sabe mucho menos sobre qué tan bien funcionan para personas de otros orígenes culturales.

La investigación ha demostrado que las personas de culturas del sur, incluidas las poblaciones árabes, a menudo están subrepresentadas en la investigación en salud mental. Esta brecha es importante porque la cultura influye en cómo las personas entienden los problemas de salud, buscan ayuda y se involucran con el tratamiento. Dos hallazgos clave motivaron el presente estudio. Primero, investigaciones anteriores encontraron que los sirios mostraban una menor participación en la TCCi, lo que sugiere que la TCCi estándar puede no satisfacer completamente las necesidades de los clientes árabes. Segundo, nuestra propia investigación cualitativa mostró que los árabes a menudo entienden el sueño y el insomnio de formas culturalmente específicas. Por ejemplo, el insomnio se describe comúnmente como un problema mental o cognitivo, a menudo denominado "sobrepensamiento", en lugar de como un trastorno del sueño puramente biológico. Muchas personas también tienen explicaciones sociales o espirituales para el insomnio, como la creencia de que los problemas de sueño pueden ser causados por el mal de ojo o reflejar una falta de fe. Estas creencias pueden influir en si y cómo los individuos buscan ayuda, y muchos recurren a prácticas espirituales en lugar de tratamientos psicológicos.

Juntos, estos hallazgos sugieren que adaptar la TCCi a las creencias y prácticas culturales árabes puede mejorar su relevancia y efectividad. Para guiar este proceso, el estudio utilizó el Marco de Adaptación Cultural del Tratamiento (CTAF, por sus siglas en inglés), un modelo basado en la investigación que distingue entre adaptaciones superficiales, que se centran en cómo se entrega el tratamiento (por ejemplo, idioma, formato y estrategias de participación), y adaptaciones profundas, que modifican elementos centrales del tratamiento para reflejar valores culturales, creencias y modelos explicativos de la enfermedad.

Este ensayo piloto controlado aleatorizado tuvo como objetivo comparar:

1. Una versión de TCCi adaptada superficialmente (S-TCCi)
2. Una versión de TCCi adaptada tanto superficial como profundamente (SD-TCCi)
3. Una condición de control en lista de espera (WL)

El objetivo principal era examinar si la TCCi adaptada culturalmente mejora los síntomas de insomnio entre adultos árabes y si agregar adaptaciones culturales profundas proporciona beneficios adicionales más allá de los cambios superficiales por sí solos.

El estudio probó dos hipótesis principales:

1. Ambos programas de TCCi adaptados reducirían la gravedad del insomnio más que la condición de lista de espera.
2. La TCCi combinada adaptada superficial y profundamente conduciría a mayores mejoras que la TCCi adaptada superficialmente sola.

El estudio fue un ensayo controlado aleatorizado simple ciego, lo que significa que los participantes no sabían qué versión del tratamiento estaban recibiendo, pero el terapeuta sí. Los participantes fueron reclutados entre septiembre de 2022 y junio de 2023 a través de redes sociales y referencias de una clínica del sueño en El Cairo, Egipto.

Se obtuvo la aprobación ética del Comité de Ética en Investigación de la Université Laval, y todos los participantes proporcionaron consentimiento informado por escrito antes de participar. El estudio siguió las pautas internacionalmente reconocidas para la realización y reporte de ensayos clínicos.

Los participantes fueron asignados aleatoriamente a uno de tres grupos en números iguales. Un estadístico independiente aseguró que el proceso de asignación de grupos se mantuviera oculto hasta que todos los participantes hubieran sido inscritos. Los resultados se midieron en cuatro momentos: antes de que comenzara el tratamiento, a la mitad del tratamiento, inmediatamente después del tratamiento y tres meses después.

Los adultos de 18 años o más eran elegibles si se identificaban como árabes, hablaban árabe y tenían padres y abuelos criados en un contexto cultural árabe, incluidos países del norte de África, Medio Oriente y la Península Arábiga. Los participantes tenían que cumplir con los criterios diagnósticos para insomnio y reportar al menos síntomas de insomnio moderados. Las personas que trabajaban en turnos nocturnos, usaban medicamentos que alteran el sueño, tenían ciertos trastornos de salud mental o del sueño no tratados, o usaban cannabis con frecuencia fueron excluidas para garantizar la seguridad de los participantes y la claridad de los resultados.

Ambos programas de TCCi consistieron en seis sesiones grupales impartidas durante ocho semanas a través de videoconferencia, reflejando la preferencia de los participantes por el tratamiento en línea y reduciendo las barreras relacionadas con el acceso y el estigma. Las sesiones fueron conducidas en árabe por un terapeuta bilingüe de origen árabe capacitado en TCCi y práctica clínica intercultural. Los grupos incluyeron de 5 a 8 participantes.

Los participantes en el grupo de lista de espera no recibieron tratamiento durante las primeras ocho semanas, pero se les ofreció la TCCi adaptada culturalmente después.

Las adaptaciones superficiales se centraron en mejorar la participación y la accesibilidad. El programa se presentó como una intervención centrada en el sueño en lugar de un tratamiento de salud mental para reducir el estigma. Los participantes recibieron recordatorios entre sesiones y se les animó a contactar al equipo de investigación para obtener apoyo. Las sesiones siguieron los principios estándar de la TCCi, con igual énfasis en estrategias cognitivas y conductuales, y el terapeuta utilizó un estilo más directivo.

Además de los cambios superficiales descritos anteriormente, el programa SD-TCCi incorporó adaptaciones culturales profundas. Estas adaptaciones abordaron cómo se entiende y experimenta el insomnio dentro de las culturas árabes.

• Una explicación culturalmente relevante del insomnio que enfatizaba el sobrepensamiento, los factores estresantes sociales y los significados espirituales, en lugar de depender únicamente de modelos biomédicos occidentales.
• Integración de valores colectivistas a través de discusiones grupales, experiencias compartidas y materiales educativos diseñados para miembros de la familia.
• Adaptaciones a las recomendaciones de higiene del sueño que consideraban el colecho, las prácticas de oración, los remedios herbales y los patrones comunes de sueño como la siesta diurna.
• Restricción gradual del sueño y programación flexible para adaptarse a las prácticas religiosas, obligaciones sociales y fines de semana.
• Estrategias cognitivas que abordaban directamente creencias moldeadas culturalmente, como la idea de que el insomnio refleja una fe débil.
• Inclusión de prácticas espirituales, como breves ejercicios de respiración seguidos de oración, al final de las sesiones.
• Discusión de situaciones culturalmente relevantes que pueden interrumpir el sueño, incluido el Ramadán, los cambios estacionales y las responsabilidades familiares.

El terapeuta adoptó un estilo menos directivo y más colaborativo en esta condición, y las sesiones fueron ligeramente más largas para permitir espacio para la discusión y la reflexión.

El resultado principal fue la gravedad del insomnio, medida utilizando una versión árabe validada del Índice de Gravedad del Insomnio (ISI). Las mejoras se consideraron clínicamente significativas si los participantes mostraban una reducción sustancial de los síntomas o ya no cumplían con los criterios para insomnio.

Los resultados secundarios incluyeron:

• Creencias y actitudes sobre el sueño
• Síntomas de ansiedad y depresión
• Fatiga
• Patrones objetivos de sueño reportados en diarios de sueño diarios, como el tiempo para conciliar el sueño y el tiempo total de sueño

Estas medidas permitieron a los investigadores examinar no solo si el sueño mejoró, sino también si los participantes se sentían mejor emocionalmente y funcionaban mejor durante el día.

El estudio utilizó métodos estadísticos que incluyeron a todos los participantes como se asignaron originalmente, incluso si no completaron cada evaluación. Este enfoque refleja las condiciones de tratamiento del mundo real. Los análisis compararon los cambios a lo largo del tiempo entre los tres grupos y examinaron si las mejoras se mantuvieron en el seguimiento de tres meses.

Este estudio aborda una brecha importante en la investigación del sueño y la salud mental al centrarse en las poblaciones árabes, que a menudo se pasan por alto en los ensayos clínicos. Al probar sistemáticamente las adaptaciones culturales a la TCCi, el estudio ayuda a aclarar si y cómo los tratamientos basados en evidencia pueden adaptarse para diferentes contextos culturales. Los hallazgos tienen el potencial de informar intervenciones del sueño más inclusivas y culturalmente sensibles y mejorar el acceso a un tratamiento efectivo para el insomnio para las comunidades árabes en todo el mundo.