Kulturowa adaptacja CBTi dla świata arabskiego

Bezsenność to powszechny problem ze snem, który wpływa na to, jak ludzie zasypiają, śpią przez całą noc i czują się w ciągu dnia. Jednym z najskuteczniejszych niefarmakologicznych leczeń bezsenności jest Terapia Poznawczo-Behawioralna na Bezsenność (CBTi). CBTi pomaga ludziom zmienić niepomocne myśli i zachowania związane ze snem. Jednak większość programów CBTi została opracowana i przetestowana w krajach zachodnich, a znacznie mniej wiadomo o tym, jak dobrze działają one u osób z innych środowisk kulturowych.

Badania wykazały, że osoby z kultur południowych, w tym populacje arabskie, są często niedostatecznie reprezentowane w badaniach nad zdrowiem psychicznym. Ta luka jest ważna, ponieważ kultura wpływa na to, jak ludzie rozumieją problemy zdrowotne, szukają pomocy i angażują się w leczenie. Dwa kluczowe ustalenia zmotywowały obecne badanie. Po pierwsze, wcześniejsze badania wykazały, że Syryjczycy wykazywali niższe zaangażowanie w CBTi, co sugeruje, że standardowa CBTi może nie w pełni zaspokajać potrzeb klientów arabskich. Po drugie, nasze własne badania jakościowe pokazały, że Arabowie często rozumieją sen i bezsenność w specyficzny dla kultury sposób. Na przykład bezsenność jest powszechnie opisywana jako problem umysłowy lub poznawczy – często określany jako „przeanalizowanie” – a nie jako czysto biologiczne zaburzenie snu. Wiele osób ma również społeczne lub duchowe wyjaśnienia bezsenności, takie jak przekonanie, że problemy ze snem mogą być spowodowane złym okiem lub odzwierciedlać brak wiary. Te przekonania mogą wpływać na to, czy i w jaki sposób osoby szukają pomocy, przy czym wiele z nich zwraca się ku praktykom duchowym zamiast leczeniu psychologicznemu.

Razem te ustalenia sugerują, że dostosowanie CBTi do arabskich przekonań i praktyk kulturowych może poprawić jej trafność i skuteczność. Aby pokierować tym procesem, badanie wykorzystało Ramy Adaptacji Leczenia Kulturowego (CTAF), oparty na badaniach model, który rozróżnia adaptacje na poziomie powierzchniowym, które skupiają się na sposobie dostarczania leczenia (na przykład język, format i strategie zaangażowania), oraz adaptacje na poziomie głębokim, które modyfikują kluczowe elementy leczenia, aby odzwierciedlić kulturowe wartości, przekonania i modele wyjaśniające chorobę.

To pilotażowe randomizowane badanie kontrolowane miało na celu porównanie:

1. Wersji CBTi adaptowanej na poziomie powierzchniowym (S-CBTi)
2. Połączonej wersji CBTi adaptowanej na poziomie powierzchniowym i głębokim (SD-CBTi)
3. Warunku kontrolnego z listą oczekujących (WL)

Głównym celem było zbadanie, czy kulturowo dostosowana CBTi poprawia objawy bezsenności u dorosłych Arabów oraz czy dodanie głębokich adaptacji kulturowych zapewnia dodatkowe korzyści poza samymi zmianami na poziomie powierzchniowym.

Badanie testowało dwie główne hipotezy:

1. Oba adaptowane programy CBTi zmniejszą nasilenie bezsenności bardziej niż warunek listy oczekujących.
2. Połączona CBTi adaptowana na poziomie powierzchniowym i głębokim doprowadzi do większych popraw niż sama CBTi adaptowana na poziomie powierzchniowym.

Badanie było pojedynczo ślepym randomizowanym badaniem kontrolowanym, co oznacza, że uczestnicy nie wiedzieli, którą wersję leczenia otrzymują, ale terapeuta wiedział. Uczestnicy byli rekrutowani między wrześniem 2022 a czerwcem 2023 przez media społecznościowe i skierowania z kliniki snu w Kairze, Egipt.

Zgoda etyczna została uzyskana od Komitetu Etyki Badań Uniwersytetu Laval, a wszyscy uczestnicy wyrazili pisemną świadomą zgodę przed udziałem. Badanie było prowadzone zgodnie z międzynarodowo uznanymi wytycznymi dotyczącymi prowadzenia i raportowania badań klinicznych.

Uczestnicy zostali losowo przydzieleni do jednej z trzech grup w równych liczbach. Niezależny statystyk zadbał o to, aby proces przydziału do grup był ukryty do momentu zarejestrowania wszystkich uczestników. Wyniki były mierzone w czterech punktach czasowych: przed rozpoczęciem leczenia, w połowie leczenia, bezpośrednio po leczeniu oraz trzy miesiące później.

Dorośli w wieku 18 lat i starsi byli uprawnieni, jeśli identyfikowali się jako Arabowie, mówili po arabsku, a ich rodzice i dziadkowie byli wychowani w arabskim kontekście kulturowym, w tym w krajach Afryki Północnej, Bliskiego Wschodu i Półwyspu Arabskiego. Uczestnicy musieli spełniać kryteria diagnostyczne bezsenności i zgłaszać co najmniej umiarkowane objawy bezsenności. Osoby pracujące na nocne zmiany, stosujące leki zmieniające sen, mające pewne nieleczone zaburzenia zdrowia psychicznego lub snu lub często używające konopi indyjskich zostały wykluczone, aby zapewnić bezpieczeństwo uczestników i przejrzystość wyników.

Oba programy CBTi składały się z sześciu sesji grupowych prowadzonych przez osiem tygodni za pośrednictwem wideokonferencji, odzwierciedlając preferencje uczestników dotyczące leczenia online i zmniejszając bariery związane z dostępem i stygmatyzacją. Sesje były prowadzone po arabsku przez dwujęzycznego terapeutę pochodzenia arabskiego, który był przeszkolony w CBTi i międzykulturowej praktyce klinicznej. Grupy liczyły od 5 do 8 uczestników.

Uczestnicy w grupie listy oczekujących nie otrzymywali leczenia przez pierwsze osiem tygodni, ale po tym czasie oferowano im kulturowo dostosowaną CBTi.

Adaptacje na poziomie powierzchniowym skupiały się na poprawie zaangażowania i dostępności. Program był przedstawiany jako interwencja skupiona na śnie, a nie jako leczenie zdrowia psychicznego, aby zmniejszyć stygmatyzację. Uczestnicy otrzymywali przypomnienia między sesjami i byli zachęcani do kontaktu z zespołem badawczym w celu uzyskania wsparcia. Sesje opierały się na standardowych zasadach CBTi, z równym naciskiem na strategie poznawcze i behawioralne, a terapeuta stosował bardziej dyrektywny styl.

Oprócz zmian na poziomie powierzchniowym opisanych powyżej, program SD-CBTi zawierał głębokie adaptacje kulturowe. Te adaptacje dotyczyły tego, jak bezsenność jest rozumiana i doświadczana w kulturach arabskich.

• Kulturowo trafne wyjaśnienie bezsenności, które podkreślało przeanalizowanie, stresory społeczne i znaczenia duchowe, zamiast polegania wyłącznie na zachodnich modelach biomedycznych.
• Integracja wartości kolektywistycznych poprzez dyskusje grupowe, wspólne doświadczenia i materiały edukacyjne zaprojektowane dla członków rodziny.
• Dostosowania zaleceń higieny snu, które uwzględniały wspólne spanie, praktyki modlitewne, ziołowe środki zaradcze i powszechne wzorce snu, takie jak drzemki w ciągu dnia.
• Stopniowe ograniczanie snu i elastyczne planowanie, aby dostosować się do praktyk religijnych, zobowiązań społecznych i weekendów.
• Strategie poznawcze, które bezpośrednio odnosiły się do ukształtowanych kulturowo przekonań, takich jak idea, że bezsenność odzwierciedla słabą wiarę.
• Włączenie praktyk duchowych, takich jak krótkie ćwiczenia oddechowe, po których następowała modlitwa, na końcu sesji.
• Dyskusja na temat kulturowo trafnych sytuacji, które mogą zakłócać sen, w tym Ramadan, zmiany sezonowe i obowiązki rodzinne.

Terapeuta przyjął w tym warunku mniej dyrektywny, bardziej współpracujący styl, a sesje były nieco dłuższe, aby zapewnić przestrzeń na dyskusję i refleksję.

Głównym wynikiem było nasilenie bezsenności, mierzone za pomocą zwalidowanej arabskiej wersji Wskaźnika Nasilenia Bezsenności (ISI). Poprawy uznano za klinicznie znaczące, jeśli uczestnicy wykazali znaczące zmniejszenie objawów lub nie spełniali już kryteriów bezsenności.

Dodatkowe wyniki obejmowały:

• Przekonania i postawy dotyczące snu
• Objawy lęku i depresji
• Zmęczenie
• Obiektywne wzorce snu zgłaszane w codziennych dzienniczkach snu, takie jak czas zasypiania i całkowity czas snu

Te miary pozwoliły badaczom zbadać nie tylko to, czy sen się poprawił, ale także to, czy uczestnicy czuli się lepiej emocjonalnie i funkcjonowali lepiej w ciągu dnia.

Badanie wykorzystało metody statystyczne, które obejmowały wszystkich uczestników tak, jak pierwotnie przydzielono, nawet jeśli nie ukończyli każdej oceny. To podejście odzwierciedla realne warunki leczenia. Analizy porównywały zmiany w czasie między trzema grupami i badały, czy poprawy utrzymywały się na trzy miesięcznej obserwacji kontrolnej.

To badanie wypełnia ważną lukę w badaniach nad snem i zdrowiem psychicznym, skupiając się na populacjach arabskich, które są często pomijane w badaniach klinicznych. Systematycznie testując adaptacje kulturowe do CBTi, badanie pomaga wyjaśnić, czy i w jaki sposób oparte na dowodach leczenia mogą być dostosowane do różnych kontekstów kulturowych. Ustalenia mają potencjał, aby wpłynąć na bardziej inkluzywne, kulturowo wrażliwe interwencje snu i poprawić dostęp do skutecznego leczenia bezsenności dla społeczności arabskich na całym świecie.