Kulturell tilpasning av CBTi for den arabiske verden

Søvnløshet er et vanlig søvnproblem som påvirker hvordan folk sovner, sover gjennom natten og føler seg i løpet av dagen. En av de mest effektive ikke-medikamentelle behandlingene for søvnløshet er kognitiv atferdsterapi for søvnløshet (CBTi). CBTi hjelper folk med å endre lite hjelpsomme tanker og atferd knyttet til søvn. Imidlertid har de fleste CBTi-programmer blitt utviklet og testet i vestlige land, og mye mindre er kjent om hvor godt de fungerer for folk fra andre kulturelle bakgrunner.

Forskning har vist at personer fra sørlige kulturer, inkludert arabiske befolkninger, ofte er underrepresentert i psykisk helse-forskning. Dette gapet er viktig fordi kulturen påvirker hvordan folk forstår helseproblemer, søker hjelp og engasjerer seg i behandling. To sentrale funn motiverte denne studien. For det første fant tidligere forskning at syrere viste lavere engasjement i CBTi, noe som tyder på at standard CBTi kanskje ikke fullt ut dekker behovene til arabiske klienter. For det andre viste vår egen kvalitative forskning at arabere ofte forstår søvn og søvnløshet på kulturelt spesifikke måter. For eksempel beskrives søvnløshet ofte som et mentalt eller kognitivt problem – ofte referert til som "overtenkning" – snarere enn som en rent biologisk søvnforstyrrelse. Mange har også sosiale eller åndelige forklaringer på søvnløshet, som troen på at søvnproblemer kan være forårsaket av det onde øye eller reflektere mangel på tro. Disse troene kan påvirke om og hvordan enkeltpersoner søker hjelp, hvor mange tar til åndelige praksiser snarere enn psykologiske behandlinger.

Sammen antyder disse funnene at å tilpasse CBTi til arabiske kulturelle tro og praksiser kan forbedre relevansen og effektiviteten. For å veilede denne prosessen brukte studien Cultural Treatment Adaptation Framework (CTAF), en forskningsbasert modell som skiller mellom overflatenivåtilpasninger, som fokuserer på hvordan behandlingen leveres (for eksempel språk, format og engasjementsstrategier), og dypnivåtilpasninger, som modifiserer kjerneelementer i behandlingen for å reflektere kulturelle verdier, tro og forklaringsmodeller for sykdom.

Denne pilotrandomiserte kontrollerte studien hadde som mål å sammenligne:

1. En overflatenivåtilpasset versjon av CBTi (S-CBTi)
2. En kombinert overflate- og dypnivåtilpasset versjon av CBTi (SD-CBTi)
3. En ventelistekontrolltilstand (WL)

Hovedmålet var å undersøke om kulturelt tilpasset CBTi forbedrer søvnløshetssymptomer hos arabiske voksne og om å legge til dypnivåkulturelle tilpasninger gir ytterligere fordeler utover overflatenivåendringer alene.

Studien testet to hovedhypoteser:

1. Begge tilpassede CBTi-programmene ville redusere søvnløshetens alvorlighetsgrad mer enn ventelistekontrolltilstanden.
2. Den kombinerte overflate- og dypnivåtilpassede CBTi ville føre til større forbedringer enn den overflatenivåtilpassede CBTi alene.

Studien var en enkeltblind randomisert kontrollert studie, noe som betyr at deltakerne ikke visste hvilken versjon av behandlingen de fikk, men terapeuten gjorde det. Deltakere ble rekruttert mellom september 2022 og juni 2023 gjennom sosiale medier og henvisninger fra en søvnklinikk i Kairo, Egypt.

Etisk godkjenning ble innhentet fra Université Lavals forskningsetiske komité, og alle deltakere ga skriftlig informert samtykke før de deltok. Studien fulgte internasjonalt anerkjente retningslinjer for gjennomføring og rapportering av kliniske studier.

Deltakerne ble tilfeldig tildelt en av tre grupper i like antall. En uavhengig statistiker sikret at gruppetildelingsprosessen var skjult til alle deltakere var innskrevet. Resultater ble målt på fire tidspunkter: før behandlingen startet, halvveis gjennom behandlingen, umiddelbart etter behandlingen og tre måneder senere.

Voksne i alderen 18 år og eldre var kvalifisert hvis de identifiserte seg som arabere, snakket arabisk, og hadde foreldre og besteforeldre oppvokst i en arabisk kulturell kontekst, inkludert land i Nord-Afrika, Midtøsten og Den arabiske halvøy. Deltakere måtte oppfylle diagnostiske kriterier for søvnløshet og rapportere minst moderate søvnløshetssymptomer. Folk som jobbet nattskift, brukte søvnpåvirkende medisiner, hadde visse ubehandlede psykiske helse- eller søvnforstyrrelser, eller brukte cannabis hyppig, ble ekskludert for å sikre deltakernes sikkerhet og klarhet i resultatene.

Begge CBTi-programmene bestod av seks gruppesessioner levert over åtte uker via videokonferanse, noe som reflekterte deltakernes preferanse for online behandling og reduserte barrierer knyttet til tilgang og stigma. Sessioner ble gjennomført på arabisk av en tospråklig terapeut av arabisk opprinnelse som var trent i CBTi og tverrkulturell klinisk praksis. Gruppene inkluderte 5 til 8 deltakere.

Deltakere i ventelistegruppen fikk ikke behandling i løpet av de første åtte ukene, men ble tilbudt den kulturelt tilpassede CBTi etterpå.

Overflatenivåtilpasninger fokuserte på å forbedre engasjement og tilgjengelighet. Programmet ble presentert som en søvnfokusert intervensjon snarere enn en psykisk helsebehandling for å redusere stigma. Deltakere fikk påminnelser mellom sessioner og ble oppfordret til å kontakte forskningsteamet for støtte. Sessioner fulgte standard CBTi-prinsipper, med like vekt på kognitive og atferdsmessige strategier, og terapeuten brukte en mer direktiv stil.

I tillegg til overflatenivåendringene beskrevet ovenfor, inkorporerte SD-CBTi-programmet dype kulturelle tilpasninger. Disse tilpasningene adresserte hvordan søvnløshet forstås og oppleves innen arabiske kulturer.

• En kulturelt relevant forklaring på søvnløshet som la vekt på overtanking, sosiale stressfaktorer og åndelige betydninger, snarere enn å stole utelukkende på vestlige biomedisinske modeller.
• Integrering av kollektivistiske verdier gjennom gruppediskusjon, delte erfaringer og opplæringsmateriell designet for familiemedlemmer.
• Tilpasninger av søvnhygeniske anbefalinger som tok hensyn til samsoving, bønnevaner, urteremedisiner og vanlige søvnmønstre som daglig lur.
• Gradual søvnrestriksjon og fleksibel planlegging for å tilpasse seg religiøse praksiser, sosiale forpliktelser og helger.
• Kognitive strategier som direkte adresserte kulturelt formede tro, som ideen om at søvnløshet reflekterer svak tro.
• Inkludering av åndelige praksiser, som korte pustøvelser etterfulgt av bønn, på slutten av sessioner.
• Diskusjon av kulturelt relevante situasjoner som kan forstyrre søvnen, inkludert Ramadan, sesongmessige endringer og familiære ansvar.

Terapeuten adopterte en mindre direktiv, mer samarbeidende stil i denne tilstanden, og sessionene var litt lengre for å gi plass til diskusjon og refleksjon.

Det primære resultatet var søvnløshetens alvorlighetsgrad, målt ved hjelp av en validert arabisk versjon av Insomnia Severity Index (ISI). Forbedringer ble ansett som klinisk meningsfulle hvis deltakerne viste en betydelig reduksjon i symptomer eller ikke lenger oppfylte kriterier for søvnløshet.

Sekundære resultater inkluderte:

• Tanker og holdninger om søvn
• Angst- og depresjonssymptomer
• Trekkhet
• Objektive søvnmønstre rapportert i daglige søvndagbøker, som tid til å sovne og total søvntid

Disse målene tillot forskere å undersøke ikke bare om søvnen forbedret seg, men også om deltakerne følte seg bedre emosjonelt og fungerte bedre i løpet av dagen.

Studien brukte statistiske metoder som inkluderte alle deltakere som opprinnelig tildelt, selv om de ikke fullførte hver vurdering. Denne tilnærmingen reflekterer virkelige behandlingsforhold. Analyser sammenlignet endringer over tid mellom de tre gruppene og undersøkte om forbedringene ble opprettholdt ved oppfølgingen etter tre måneder.

Denne studien adresserer et viktig gap i søvn- og psykisk helse-forskning ved å fokusere på arabiske befolkninger, som ofte overses i kliniske studier. Ved å systematisk teste kulturelle tilpasninger til CBTi, hjelper studien med å avklare om og hvordan evidensbaserte behandlinger kan tilpasses for forskjellige kulturelle kontekster. Funnene har potensial til å informere mer inkluderende, kulturelt responsive søvnintervensjoner og forbedre tilgangen til effektiv søvnløshetsbehandling for arabiske samfunn over hele verden.