Analgosedace s ketaminem, nalbufinem nebo dexmedetomidinem při odstraňování stehů u dětí po operaci rozštěpu (KID-CLEFT)

Název: Srovnání intramuskulárního ketaminu a intranazálního nalbufinu a dexmedetomidinu pro analgosedaci u dětí podstupujících odstranění stehů po operaci vrozených rozštěpů patra, alveolárního výběžku a rtu

Úvod Orální rozštěpy, včetně rozštěpu rtu s rozštěpem patra nebo bez něj a izolovaného rozštěpu patra, patří mezi nejčastější vrozené kraniofaciální anomálie. Primární korekce rozštěpu rtu může být provedena mezi 6. týdnem a 6. měsícem života, s ohledem na růst dítěte, identifikaci přidružených anomálií a vyhnutí se celkové anestezii v neonatálním období. V případech vrozeného rozštěpu patra nebo alveolárního výběžku je korekce obvykle dokončena mezi 6. a 12. měsícem věku.

Odstranění stehů po těchto operacích je krátký zákrok, který vyžaduje optimální sedaci a analgezii, aby umožnil efektivní, rychlé a bezpečné dokončení. Americká vysoká škola pohotovostních lékařů (ACEP) definuje procedurální sedaci jako "techniku podávání sedativ nebo disociativních látek s analgetiky nebo bez nich za účelem usnadnění výkonu při zachování kardiorespiračních funkcí." Cílem sedace u pediatrických pacientů je zabránit strachu z lékařských pracovníků, injekcí, chirurgického zákroku a prostředí operačního sálu. Účinná sedace zvyšuje bezpečnost a pohodlí, snižuje bolest a úzkost, zlepšuje možnost amnézie a minimalizuje psychické trauma z odloučení od rodičů a vystavení neznámému prostředí.

Ketamin je disociativní anestetikum a analgetikum, antagonista NMDA receptoru syntetizovaný v roce 1962. Je oblíbený pro své analgetické a amnestické účinky, zachování dýchacích reflexů a různé způsoby podání (IV, IM, perorální, rektální, nazální, epidurální, intratekální). Ketamin však může způsobit nepříjemné halucinace a hypersalivaci. Je relativně kontraindikován u pacientů s hypertenzí, zvýšeným nitrolebním tlakem, respiračními infekcemi nebo základními neuropsychiatrickými poruchami.

Dexmedetomidin, schválený FDA v roce 1999, je selektivní agonista α2-adrenoreceptorů se silnými sedativními, analgetickými a anxiolytickými vlastnostmi, běžně používaný v pediatrických jednotkách intenzivní péče a diagnostických/terapeutických výkonech. Může způsobit hypotenzi a bradykardii. Literatura popisuje jeho pediatrické použití pro intraoperační sedaci, léčbu deliria, pooperační analgezii a prevenci třesu.

Hydrochlorid nalbufinu je agonista kappa-opioidních receptorů a parciální antagonista mu receptorů. Projevuje "stropový efekt", který zabraňuje respirační depresi. Nalbufin je bezpečný a účinný pro pediatrickou analgezii a sedaci a podává se subkutánně, IM, IV nebo intranazálně. Atomizované intranazální podání pomocí zařízení pro mukosální atomizaci (MAD) se vyhýbá bolestivému nitrožilnímu přístupu a nabízí jednoduchou, bezpečnou a účinnou metodu.

Tato studie je navržena tak, aby porovnala tři sedativa – ketamin, dexmedetomidin a nalbufin – u dětí podstupujících odstranění stehů po operacích rozštěpů, se zaměřením na kvalitu perioperační sedace, snadnost výkonu, pohodlí aplikace a bezpečnostní profily.

Protokol Tato prospektivní, randomizovaná studie bude provedena na Klinice maxilofaciální a ústní chirurgie Univerzitního lékařského centra v Lublani ve spolupráci s anesteziology a chirurgy.

Celkem bude zařazeno 60 dětí ve věku od 6 měsíců do 3 let vyžadujících odstranění stehů po operacích rozštěpů. Vylučovací kritéria zahrnují známou alergii na studované léky, ASA stav vyšší než II a nedostatek informovaného souhlasu rodičů. Po dokončení procesu souhlasu budou pacienti randomizováni do tří skupin.

Premedikace midazolamem bude podána 30 minut před výkonem. Skupina 1 obdrží intramuskulární ketamin (4 mg/kg) plus glycopyrronium (4 mcg/kg) ke snížení salivace. Skupina 2 obdrží intranazální nalbufin (0,5 mg/kg) a skupina 3 intranazální dexmedetomidin (3 mcg/kg), podaný pomocí MAD. Kvůli krátkému trvání výkonu a minimálnímu riziku nebude zaveden nitrožilní přístup, pokud nevzniknou komplikace.

Pokud sedace nebude dostatečná k dokončení výkonu, bude jako záchranná medikace použit inhalovaný sevofluran (počínaje 2 %, titrovaný po 0,5 %).

Vitální funkce (srdeční frekvence, saturace kyslíkem, neinvazivní krevní tlak) budou kontinuálně monitorovány. Krevní tlak bude zaznamenán třikrát: před podáním léku, během výkonu a před propuštěním. Další monitorování proběhne v případě nežádoucích příhod. Srdeční frekvence a saturace kyslíkem budou zaznamenávány každých 5 minut před operací, každé 2 minuty během výkonu a každých 5 minut po výkonu až do propuštění.

Bude hodnocen čas nástupu sedace, doba trvání výkonu a doba zotavení. Budou dokumentovány komplikace (např. bronchospasmus, aspirace, laryngospasmus) spolu s hloubkou sedace (modifikovaná Ramsayova škála), reakce dítěte na odloučení od rodičů a hodnocení snadnosti výkonu chirurgem.

Statistické metody Očekává se, že ketamin prokáže nejrychlejší nástup, dexmedetomidin nejdelší trvání a nejklidnější účinek a nalbufin nejstabilnější hemodynamiku. Statistická analýza bude zahrnovat Shapiro-Wilkův test pro normalitu. Normálně distribuovaná data budou vyjádřena jako průměr ± SD a nenormální data jako medián (IQR). Kategorické proměnné budou prezentovány jako frekvence (%). Podle potřeby budou použity Kruskal-Wallisův test, Fisherův exaktní test a Dunnův post-hoc test. Hodnota p < 0,05 bude považována za statisticky významnou. Analýzy budou provedeny pomocí SPSS 13.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).