Analgosedacja z ketaminą, nalbufiną lub deksmedetomidyną podczas usuwania szwów u dzieci po operacji rozszczepu (KID-CLEFT)

Tytuł: Porównanie domięśniowej ketaminy oraz donosowej nalbufiny i deksmedetomidyny w analgosedacji u dzieci poddawanych usuwaniu szwów po operacji wrodzonych rozszczepów podniebienia, wyrostka zębodołowego i wargi

Wprowadzenie Rozszczepy twarzoczaszki, w tym rozszczep wargi z rozszczepem podniebienia lub bez oraz izolowany rozszczep podniebienia, należą do najczęstszych wrodzonych anomalii twarzoczaszki. Pierwotna korekcja rozszczepu wargi może być przeprowadzona między 6. tygodniem a 6. miesiącem życia, biorąc pod uwagę wzrost dziecka, identyfikację współistniejących anomalii oraz unikanie znieczulenia ogólnego w okresie noworodkowym. W przypadkach wrodzonego rozszczepu podniebienia lub wyrostka zębodołowego korekcja jest zazwyczaj przeprowadzana między 6. a 12. miesiącem życia.

Usuwanie szwów po tych operacjach jest krótkim zabiegiem, który wymaga optymalnej sedacji i analgezji, aby umożliwić skuteczne, szybkie i bezpieczne zakończenie. American College of Emergency Physicians (ACEP) definiuje sedację zabiegową jako „technikę podawania środków sedacyjnych lub dysocjacyjnych z analgetykami lub bez, w celu ułatwienia procedury przy zachowaniu funkcji oddechowo-krążeniowej”. Celem sedacji u pacjentów pediatrycznych jest uniknięcie lęku przed personelem medycznym, zastrzykami, operacją i środowiskiem sali operacyjnej. Skuteczna sedacja poprawia bezpieczeństwo i komfort, zmniejsza ból i niepokój, zwiększa możliwość amnezji oraz minimalizuje uraz psychiczny spowodowany rozłąką z rodzicami i ekspozycją na nieznane środowisko.

Ketamina jest anestetykiem dysocjacyjnym i analgetykiem, antagonistą receptora NMDA zsyntetyzowanym w 1962 roku. Jest preferowana ze względu na działanie przeciwbólowe i amnestyczne, zachowanie odruchów dróg oddechowych oraz różne drogi podania (dożylnie, domięśniowo, doustnie, doodbytniczo, donosowo, zewnątrzoponowo, podpajęczynówkowo). Jednak ketamina może powodować nieprzyjemne halucynacje i nadmierne ślinienie. Jest względnie przeciwwskazana u pacjentów z nadciśnieniem, zwiększonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym, infekcjami dróg oddechowych lub podstawowymi zaburzeniami neuropsychiatrycznymi.

Deksmedetomidyna, zatwierdzona przez FDA w 1999 roku, jest selektywnym agonistą receptorów α2-adrenergicznych o silnych właściwościach sedacyjnych, analgetycznych i anksjolitycznych, powszechnie stosowana na oddziałach intensywnej terapii pediatrycznej oraz w procedurach diagnostycznych/terapeutycznych. Może powodować hipotensję i bradykardię. Literatura opisuje jej zastosowanie pediatryczne w sedacji śródoperacyjnej, leczeniu delirium, analgezji pooperacyjnej oraz zapobieganiu drżeniom.

Chlorek nalbufiny jest agonistą receptora kappa-opioidowego i częściowym antagonistą receptora mu. Wykazuje „efekt sufitu”, zapobiegając depresji oddechowej. Nalbufina jest bezpieczna i skuteczna w analgezji i sedacji pediatrycznej, podawana podskórnie, domięśniowo, dożylnie lub donosowo. Donosowe podanie za pomocą atomizera błony śluzowej (Mucosal Atomizer Device, MAD) unika bolesnego dostępu dożylnego, oferując prostą, bezpieczną i skuteczną metodę.

Niniejsze badanie ma na celu porównanie trzech środków sedacyjnych – ketaminy, deksmedetomidyny i nalbufiny – u dzieci poddawanych usuwaniu szwów po operacjach rozszczepów, skupiając się na jakości sedacji okołooperacyjnej, łatwości procedury, wygodzie aplikacji i profilu bezpieczeństwa.

Protokół To prospektywne, randomizowane badanie będzie przeprowadzone w Klinice Chirurgii Szczękowo-Twarzowej i Stomatologicznej Uniwersyteckiego Centrum Medycznego w Lublanie we współpracy z anestezjologami i chirurgami.

Łącznie 60 dzieci w wieku od 6 miesięcy do 3 lat wymagających usunięcia szwów po operacjach rozszczepów zostanie włączonych do badania. Kryteria wykluczenia obejmują znaną alergię na badane leki, status ASA większy niż II oraz brak świadomej zgody rodzicielskiej. Po zakończeniu procesu wyrażania zgody pacjenci zostaną losowo przydzieleni do trzech grup.

Premedykacja z midazolamem zostanie podana 30 minut przed zabiegiem. Grupa 1 otrzyma domięśniową ketaminę (4 mg/kg) plus glikopirolan (4 mcg/kg) w celu zmniejszenia ślinienia. Grupa 2 otrzyma donosową nalbufinę (0,5 mg/kg), a Grupa 3 donosową deksmedetomidynę (3 mcg/kg), podane za pomocą MAD. Ze względu na krótki czas trwania zabiegu i minimalne ryzyko, dostęp dożylny nie będzie zakładany, chyba że wystąpią powikłania.

Jeśli sedacja będzie niewystarczająca do ukończenia procedury, wziewny sewofluran (począwszy od 2%, z miareczkowaniem co 0,5%) zostanie użyty jako lek ratunkowy.

Parametry życiowe (tętno, saturacja tlenem, nieinwazyjne ciśnienie krwi) będą monitorowane w sposób ciągły. Ciśnienie krwi będzie rejestrowane trzykrotnie: przed podaniem leku, podczas zabiegu i przed wypisem. Dodatkowe monitorowanie nastąpi w przypadku wystąpienia zdarzeń niepożądanych. Tętno i saturacja tlenem będą rejestrowane co 5 minut przed operacją, co 2 minuty podczas zabiegu i co 5 minut po zabiegu aż do wypisu.

Będą oceniane: czas początku sedacji, czas trwania procedury i czas powrotu do stanu wyjściowego. Powikłania (np. skurcz oskrzeli, aspiracja, skurcz krtani) będą dokumentowane, wraz z głębokością sedacji (zmodyfikowana skala Ramsaya), reakcją dziecka na rozłąkę z rodzicami oraz oceną łatwości procedury przez chirurga.

Metody statystyczne Oczekuje się, że ketamina wykazuje najszybszy początek działania, deksmedetomidyna najdłuższy czas działania i najbardziej uspokajający efekt, a nalbufina najbardziej stabilną hemodynamikę. Analiza statystyczna będzie obejmować test Shapiro-Wilka dla normalności. Dane o rozkładzie normalnym będą wyrażane jako średnia ± SD, a dane nienormalne jako mediana (IQR). Zmienne kategoryczne będą przedstawiane jako częstości (%). Test Kruskala-Wallisa, dokładny test Fishera oraz test post-hoc Dunna zostaną zastosowane odpowiednio. Wartość p < 0,05 będzie uznawana za statystycznie istotną. Analizy zostaną przeprowadzone przy użyciu SPSS 13.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).