Analgosedazione con Ketamina, Nalbuphina o Dexmedetomidina per la Rimozione dei Punti di Sutura nei Bambini Dopo Intervento di Labiopalatoschisi (KID-CLEFT)

Titolo: Confronto tra ketamina intramuscolare e nalbufina e dexmedetomidina intranasale per l'analgosedazione nei bambini sottoposti a rimozione di suture dopo intervento chirurgico per malformazioni congenite del palato, della cresta alveolare e del labbro

Introduzione Le malformazioni orofacciali, inclusi il labbro leporino con o senza palatoschisi e la palatoschisi isolata, sono tra le anomalie craniofacciali congenite più comuni. La correzione primaria del labbro leporino può essere eseguita tra la 6a settimana e il 6° mese di vita, considerando la crescita del bambino, l'identificazione di anomalie associate e l'evitamento dell'anestesia generale nel periodo neonatale. Nei casi di palatoschisi o cresta alveolare congenita, la correzione viene tipicamente completata tra i 6 e i 12 mesi di età.

La rimozione delle suture dopo questi interventi chirurgici è una procedura breve che richiede una sedazione e analgesia ottimali per consentire un completamento efficiente, rapido e sicuro. L'American College of Emergency Physicians (ACEP) definisce la sedazione procedurale come "una tecnica di somministrazione di sedativi o agenti dissociativi con o senza analgesici per facilitare una procedura mantenendo la funzione cardiorespiratoria". L'obiettivo della sedazione nei pazienti pediatrici è evitare la paura dei professionisti medici, delle iniezioni, della chirurgia e dell'ambiente della sala operatoria. Una sedazione efficace migliora sicurezza e comfort, riduce dolore e ansia, aumenta la possibilità di amnesia e minimizza il trauma psicologico derivante dalla separazione dai genitori e dall'esposizione a un ambiente non familiare.

La ketamina è un anestetico dissociativo e analgesico, un antagonista del recettore NMDA sintetizzato nel 1962. È favorita per i suoi effetti analgesici e amnesici, la preservazione dei riflessi delle vie aeree e le varie vie di somministrazione (IV, IM, orale, rettale, nasale, epidurale, intratecale). Tuttavia, la ketamina può causare allucinazioni spiacevoli e ipersalivazione. È relativamente controindicata in pazienti con ipertensione, aumento della pressione intracranica, infezioni respiratorie o disturbi neuropsichiatrici sottostanti.

La dexmedetomidina, approvata dalla FDA nel 1999, è un agonista selettivo dei recettori α2-adrenergici con forti proprietà sedative, analgesiche e ansiolitiche, comunemente utilizzata nelle unità di terapia intensiva pediatrica e nelle procedure diagnostiche/terapeutiche. Può causare ipotensione e bradicardia. La letteratura descrive il suo uso pediatrico nella sedazione intraoperatoria, gestione del delirio, analgesia postoperatoria e prevenzione dei brividi.

Il cloridrato di nalbufina è un agonista dei recettori oppioidi kappa e un antagonista parziale dei recettori mu. Presenta un "effetto tetto", prevenendo la depressione respiratoria. La nalbufina è sicura ed efficace per l'analgesia e sedazione pediatrica, e viene somministrata per via sottocutanea, IM, IV o intranasale. La somministrazione intranasale atomizzata, utilizzando un dispositivo atomizzatore mucosale (MAD), evita l'accesso venoso doloroso, offrendo un metodo semplice, sicuro ed efficace.

Questo studio è progettato per confrontare tre sedativi - ketamina, dexmedetomidina e nalbufina - nei bambini sottoposti a rimozione di suture dopo interventi per malformazioni, concentrandosi sulla qualità della sedazione perioperatoria, facilità della procedura, comodità di applicazione e profili di sicurezza.

Protocollo Questo studio prospettico e randomizzato sarà condotto presso il Dipartimento di Chirurgia Maxillofacciale e Orale del Centro Medico Universitario di Lubiana, in collaborazione con anestesisti e chirurghi.

Un totale di 60 bambini di età compresa tra 6 mesi e 3 anni che necessitano di rimozione di suture dopo interventi per malformazioni saranno arruolati. I criteri di esclusione includono allergia nota ai farmaci dello studio, stato ASA superiore a II e mancanza di consenso informato dei genitori. Dopo il completamento del processo di consenso, i pazienti saranno randomizzati in tre gruppi.

La premedicazione con midazolam sarà somministrata 30 minuti prima della procedura. Il Gruppo 1 riceverà ketamina intramuscolare (4 mg/kg) più glicopirrolato (4 mcg/kg) per ridurre la salivazione. Il Gruppo 2 riceverà nalbufina intranasale (0,5 mg/kg), e il Gruppo 3 dexmedetomidina intranasale (3 mcg/kg), somministrata tramite MAD. A causa della breve durata della procedura e del rischio minimo, non verrà stabilito l'accesso venoso a meno che non insorgano complicazioni.

Se la sedazione è insufficiente per completare la procedura, il sevoflurano inalato (a partire dal 2%, titolato con incrementi dello 0,5%) sarà utilizzato come farmaco di salvataggio.

I segni vitali (frequenza cardiaca, saturazione di ossigeno, pressione sanguigna non invasiva) saranno monitorati continuamente. La pressione sanguigna sarà registrata tre volte: prima della somministrazione del farmaco, durante la procedura e prima della dimissione. Un monitoraggio aggiuntivo avverrà in caso di eventi avversi. La frequenza cardiaca e la saturazione di ossigeno saranno registrate ogni 5 minuti prima dell'intervento, ogni 2 minuti durante la procedura e ogni 5 minuti dopo la procedura fino alla dimissione.

Saranno valutati il tempo di insorgenza della sedazione, la durata della procedura e il tempo di recupero. Saranno documentate le complicazioni (ad esempio, broncospasmo, aspirazione, laringospasmo), insieme alla profondità della sedazione (Scala di Ramsay Modificata), la risposta del bambino alla separazione dai genitori e la facilità della procedura valutata dal chirurgo.

Metodi Statistici Si prevede che la ketamina dimostrerà l'insorgenza più rapida, la dexmedetomidina la durata più lunga e l'effetto più calmo, e la nalbufina l'emodinamica più stabile. L'analisi statistica includerà il test di Shapiro-Wilk per la normalità. I dati distribuiti normalmente saranno espressi come media ± DS, e i dati non normali come mediana (IQR). Le variabili categoriche saranno presentate come frequenze (%). Saranno applicati il test di Kruskal-Wallis, il test esatto di Fisher e il test post-hoc di Dunn secondo appropriatezza. Un valore p < 0,05 sarà considerato statisticamente significativo. Le analisi saranno eseguite utilizzando SPSS 13.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).