Analgosedering med ketamin, nalbufin eller dexmedetomidin til fjernelse af søm hos børn efter læbespaltekirurgi (KID-CLEFT)

Titel: Sammenligning af intramuskulær ketamin og intranasal nalbuphin og dexmedetomidin til analgosedering hos børn, der gennemgår suttrafjernelse efter kirurgi for medfødte ganespalter, alveolarkam og læbe

Introduktion Mund- og ansigtsspalter, herunder læbespalte med eller uden ganespalte og isoleret ganespalte, er blandt de hyppigste medfødte kraniofaciale anomalier. Primær korrektion af en læbespalte kan udføres mellem den 6. uge og den 6. måned af livet, under hensyntagen til barnets vækst, identifikation af tilknyttede anomalier og undgåelse af generel anæstesi i neonatalperioden. I tilfælde af medfødt ganespalte eller alveolarkam gennemføres korrektionen typisk mellem 6 og 12 måneders alderen.

Suttrafjernelse efter disse operationer er en kort procedure, der kræver optimal sedering og analgesi for at muliggøre effektiv, hurtig og sikker gennemførelse. American College of Emergency Physicians (ACEP) definerer procedurel sedering som "en teknik til at administrere sedativer eller dissociative midler med eller uden analgetika for at lette en procedure, mens kardiorespiratorisk funktion opretholdes." Målet med sedering hos pædiatriske patienter er at undgå frygt for sundhedspersonale, injektioner, kirurgi og operationsstueomgivelserne. Effektiv sedering forbedrer sikkerhed og komfort, reducerer smerte og angst, øger muligheden for amnesi og minimerer psykologisk trauma fra adskillelse fra forældre og udsættelse for et ukendt miljø.

Ketamin er et dissociativt anæstetikum og analgetikum, en NMDA-receptorantagonist syntetiseret i 1962. Det foretrækkes for sine analgetiske og amnestiske effekter, bevaring af luftvejsreflekser og forskellige administrationsveje (IV, IM, oral, rektal, nasal, epidural, intratekal). Imidlertid kan ketamin forårsage ubehagelige hallucinationer og hypersalivation. Det er relativt kontraindiceret hos patienter med hypertension, forhøjet intrakranielt tryk, luftvejsinfektioner eller underliggende neuropsykiatriske lidelser.

Dexmedetomidin, godkendt af FDA i 1999, er en selektiv α2-adrenoceptoragonist med stærke sedative, analgetiske og anxiolytiske egenskaber, almindeligvis anvendt på pædiatriske intensivafdelinger og i diagnostiske/terapeutiske procedurer. Det kan forårsage hypotension og bradykardi. Litteraturen beskriver dets pædiatriske anvendelse til intraoperativ sedering, deliriumhåndtering, postoperativ analgesi og forebyggelse af kulderystelser.

Nalbuphinhydrochlorid er en kappa-opioidreceptoragonist og partiel mu-antagonist. Det udviser et "loft-effekt," der forhindrer respirationsdepression. Nalbuphin er sikkert og effektivt til pædiatrisk analgesi og sedering og administreres via subkutan, IM, IV eller intranasal rute. Forstøvet intranasal administration ved hjælp af et Mucosal Atomizer Device (MAD) undgår smertefuld IV-adgang og tilbyder en enkel, sikker og effektiv metode.

Dette studie er designet til at sammenligne tre sedativer - ketamin, dexmedetomidin og nalbuphin - hos børn, der gennemgår suttrafjernelse efter spalteoperationer, med fokus på perioperativ sedationskvalitet, procedurelethed, applikationsbekvemmelighed og sikkerhedsprofiler.

Protokol Dette prospektive, randomiserede studie vil blive udført på Afdelingen for Maxillofacial og Oral Kirurgi, Universitetsmedicinsk Center Ljubljana, i samarbejde med anæstesiologer og kirurger.

I alt 60 børn i alderen 6 måneder til 3 år, der kræver suttrafjernelse efter spalteoperationer, vil blive inkluderet. Eksklusionskriterier inkluderer kendt allergi over for studielægemidlerne, ASA-status højere end II og manglende informeret forældresamtykke. Efter gennemførelse af samtykkeprocessen vil patienterne blive randomiseret i tre grupper.

Præmedicinering med midazolam vil blive administreret 30 minutter før proceduren. Gruppe 1 vil modtage intramuskulær ketamin (4 mg/kg) plus glycopyrrolat (4 mcg/kg) for at reducere salivation. Gruppe 2 vil modtage intranasal nalbuphin (0,5 mg/kg), og Gruppe 3 intranasal dexmedetomidin (3 mcg/kg), leveret via MAD. På grund af procedurens korte varighed og minimale risiko vil IV-adgang ikke etableres, medmindre komplikationer opstår.

Hvis sedering er utilstrækkelig til at gennemføre proceduren, vil inhaleret sevofluran (startende ved 2%, titreret med 0,5% trin) blive brugt som redningsmedicin.

Vitale tegn (hjertefrekvens, iltmætning, ikke-invasivt blodtryk) vil blive overvåget kontinuerligt. Blodtryk vil blive registreret tre gange: før lægemiddeladministration, under proceduren og før udskrivning. Yderligere overvågning vil finde sted i tilfælde af bivirkninger. Hjertefrekvens og iltmætning vil blive registreret hvert 5. minut før operationen, hvert 2. minut under proceduren og hvert 5. minut efter proceduren indtil udskrivning.

Sederingens starttid, procedurens varighed og genopretningstid vil blive evalueret. Komplikationer (f.eks. bronkospasme, aspiration, laryngospasme) vil blive dokumenteret sammen med sedationsdybde (Modified Ramsay Scale), barnets reaktion på adskillelse fra forældre og kirurgvurderet procedurelethed.

Statistiske Metoder Det forventes, at ketamin vil vise den hurtigste start, dexmedetomidin den længste varighed og roligste effekt, og nalbuphin de mest stabile hemodynamiske forhold. Statistisk analyse vil inkludere Shapiro-Wilk-testen for normalitet. Normalfordelte data vil blive udtrykt som gennemsnit ± SD, og ikke-normale data som median (IQR). Kategoriske variable vil blive præsenteret som frekvenser (%). Kruskal-Wallis test, Fisher's eksakte test og Dunn's post-hoc test vil blive anvendt efter behov. En p-værdi < 0,05 vil blive betragtet som statistisk signifikant. Analyser vil blive udført ved hjælp af SPSS 13.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).