Analgosedasjon med ketamin, nalbuphin eller dexmedetomidin for fjerning av suturer hos barn etter leppespalte- og ganespaltekirurgi (KID-CLEFT)

Tittel: Sammenligning av intramuskulær ketamin og intranasal nalbufin og deksmedetomidin for analgosedering hos barn som gjennomgår sutturfjernelse etter operasjon for medfødte ganespalter, alveolarryggspalter og leppespalter

Introduksjon Orofaciale spalter, inkludert leppespalte med eller uten ganespalte og isolert ganespalte, er blant de vanligste medfødte kraniofaciale anomaliere. Primærkorreksjon av leppespalte kan utføres mellom 6. uke og 6. måned, med hensyn til barnets vekst, identifisering av assosierte anomaliere og unngåelse av generell anestesi i neonatalperioden. Ved medfødte ganespalter eller alveolarryggspalter fullføres korreksjonen typisk mellom 6 og 12 måneders alder.

Sutturfjernelse etter disse operasjonene er en kort prosedyre som krever optimal sedering og analgesi for å muliggjøre effektiv, rask og trygg gjennomføring. American College of Emergency Physicians (ACEP) definerer prosedyresedering som "en teknikk for å administrere sedativa eller dissosiative midler med eller uten analgetika for å lette en prosedyre samtidig som kardiorespiratorisk funksjon opprettholdes." Målet med sedering hos pediatriske pasienter er å unngå frykt for helsepersonell, injeksjoner, kirurgi og operasjonsmiljøet. Effektiv sedering forbedrer sikkerhet og komfort, reduserer smerte og angst, øker muligheten for amnesi og minimerer psykologisk traume fra separasjon fra foreldre og eksponering for et ukjent miljø.

Ketamin er et dissosiativt anestetikum og analgetikum, en NMDA-reseptorantagonist syntetisert i 1962. Det foretrekkes for sin analgesiske og amnestiske effekt, bevaring av luftveisreflekser og ulike administrasjonsveier (IV, IM, oral, rektal, nasal, epidural, intratekal). Imidlertid kan ketamin forårsake ubehagelige hallusinasjoner og hypersalivasjon. Det er relativt kontraindisert hos pasienter med hypertensjon, økt intrakranielt trykk, luftveisinfeksjoner eller underliggende nevropsykiatriske lidelser.

Deksmedetomidin, godkjent av FDA i 1999, er en selektiv α2-adrenoreseptoragonist med sterk sedativ, analgesisk og angstdempende egenskap, vanligvis brukt i pediatriske intensivavdelinger og diagnostiske/terapeutiske prosedyrer. Det kan forårsake hypotensjon og bradykardi. Litteraturen beskriver dens pediatriske bruk i intraoperativ sedering, delirbehandling, postoperativ analgesi og forebygging av frysninger.

Nalbufinhydroklorid er en kappa-opioidreseptoragonist og delvis mu-antagonist. Det utviser en "tak-effekt" som forhindrer respiratorisk depresjon. Nalbufin er trygt og effektivt for pediatrisk analgesi og sedering, og administreres via subkutan, IM, IV eller intranasal rute. Atomisert intranasal administrering, ved bruk av et Mucosal Atomizer Device (MAD), unngår smertefull IV-tilgang og tilbyr en enkel, trygg og effektiv metode.

Denne studien er designet for å sammenligne tre sedativa – ketamin, deksmedetomidin og nalbufin – hos barn som gjennomgår sutturfjernelse etter spalteoperasjoner, med fokus på perioperativ sedasjonskvalitet, prosedyreletthet, administrasjonsbekvemmelighet og sikkerhetsprofiler.

Protokoll Denne prospektive, randomiserte studien vil bli utført ved Avdeling for kjeve- og munnkirurgi, Universitetssykehuset Ljubljana, i samarbeid med anestesileger og kirurger.

Totalt 60 barn i alderen 6 måneder til 3 år som krever sutturfjernelse etter spalteoperasjoner vil bli inkludert. Eksklusjonskriterier inkluderer kjent allergi mot studiemedikamentene, ASA-status større enn II, og mangel på informert samtykke fra foresatte. Etter fullført samtykkeprosess vil pasientene randomiseres i tre grupper.

Premedikasjon med midazolam vil administreres 30 minutter før prosedyren. Gruppe 1 vil motta intramuskulær ketamin (4 mg/kg) pluss glykopyrrolat (4 mcg/kg) for å redusere salivasjon. Gruppe 2 vil motta intranasal nalbufin (0,5 mg/kg), og Gruppe 3 intranasal deksmedetomidin (3 mcg/kg), levert via MAD. På grunn av prosedyrens korte varighet og minimale risiko vil ikke IV-tilgang etableres med mindre komplikasjoner oppstår.

Hvis sedering er utilstrekkelig til å fullføre prosedyren, vil inhalert sevofluran (start på 2%, titrert med 0,5% trinn) brukes som redningsmedikament.

Vitaltegn (hjertefrekvens, oksygenmetning, ikke-invasivt blodtrykk) vil overvåkes kontinuerlig. Blodtrykk vil registreres tre ganger: før medikamentadministrering, under prosedyren og før utskrivning. Ytterligere overvåking vil skje ved bivirkninger. Hjertefrekvens og oksygenmetning vil registreres hvert 5. minutt før operasjonen, hvert 2. minutt under prosedyren og hvert 5. minutt etter prosedyren til utskrivning.

Sedasjonsstarttid, prosedyrevarighet og gjenopptagelsestid vil evalueres. Komplikasjoner (f.eks. bronkospasme, aspirasjon, laryngospasme) vil dokumenteres, sammen med sedasjonsdybde (Modifisert Ramsay-skala), barnets respons på separasjon fra foreldre, og kirurgvurdert prosedyreletthet.

Statistiske metoder Det forventes at ketamin vil vise raskest start, deksmedetomidin lengst varighet og roligste effekt, og nalbufin mest stabil hemodynamikk. Statistisk analyse vil inkludere Shapiro-Wilk-test for normalitet. Normalfordelte data vil uttrykkes som gjennomsnitt ± SD, og ikke-normale data som median (IQR). Kategoriske variabler vil presenteres som frekvenser (%). Kruskal-Wallis-test, Fishers eksakte test og Dunns post-hoc-test vil anvendes etter behov. En p-verdi < 0,05 vil betraktes som statistisk signifikant. Analyser vil utføres ved bruk av SPSS 13.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).