Analgosedatie met ketamine, nalbufine of dexmedetomidine voor het verwijderen van hechtingen bij kinderen na een schisisoperatie (KID-CLEFT)

Titel: Vergelijking van intramusculaire ketamine en intranasale nalbufine en dexmedetomidine voor analgosedatie bij kinderen die hechtingen laten verwijderen na een operatie voor aangeboren schisis van het gehemelte, de alveolaire rand en de lip

Introductie Orofaciale schisis, waaronder hazenlip met of zonder gespleten gehemelte en geïsoleerde gehemeltespleet, behoren tot de meest voorkomende aangeboren craniofaciale afwijkingen. Primaire correctie van een hazenlip kan worden uitgevoerd tussen de 6e week en de 6e maand van het leven, rekening houdend met de groei van het kind, identificatie van geassocieerde afwijkingen en het vermijden van algehele anesthesie in de neonatale periode. In gevallen van aangeboren gehemeltespleet of alveolaire rand, wordt correctie meestal voltooid tussen de leeftijd van 6 en 12 maanden.

Het verwijderen van hechtingen na deze operaties is een korte procedure die optimale sedatie en analgesie vereist om een efficiënte, snelle en veilige voltooiing mogelijk te maken. Het American College of Emergency Physicians (ACEP) definieert procedurele sedatie als "een techniek voor het toedienen van sedativa of dissociatieve middelen met of zonder analgetica om een procedure te vergemakkelijken terwijl de cardiorespiratoire functie behouden blijft." Het doel van sedatie bij pediatrische patiënten is om angst voor medische professionals, injecties, chirurgie en de operatiekameromgeving te voorkomen. Effectieve sedatie verbetert de veiligheid en het comfort, vermindert pijn en angst, vergroot de mogelijkheid van amnesie en minimaliseert psychologisch trauma door scheiding van ouders en blootstelling aan een onbekende omgeving.

Ketamine is een dissociatief anestheticum en analgeticum, een NMDA-receptorantagonist gesynthetiseerd in 1962. Het wordt gewaardeerd vanwege zijn analgetische en amnestische effecten, behoud van luchtwegreflexen en verschillende toedieningsroutes (IV, IM, oraal, rectaal, nasaal, epiduraal, intrathecaal). Ketamine kan echter onaangename hallucinaties en hypersalivatie veroorzaken. Het is relatief gecontra-indiceerd bij patiënten met hypertensie, verhoogde intracraniale druk, luchtweginfecties of onderliggende neuropsychiatrische stoornissen.

Dexmedetomidine, goedgekeurd door de FDA in 1999, is een selectieve α2-adrenoreceptoragonist met sterke sedatieve, analgetische en anxiolytische eigenschappen, veel gebruikt op pediatrische intensive care-afdelingen en bij diagnostische/therapeutische procedures. Het kan hypotensie en bradycardie veroorzaken. De literatuur beschrijft het pediatrisch gebruik voor intraoperatieve sedatie, deliriummanagement, postoperatieve analgesie en het voorkomen van rillen.

Nalbufinehydrochloride is een kappa-opioïde receptoragonist en partiële mu-antagonist. Het vertoont een "plafondeffect", waardoor ademhalingsdepressie wordt voorkomen. Nalbufine is veilig en effectief voor pediatrische analgesie en sedatie, en wordt toegediend via subcutane, IM, IV of intranasale routes. Atomisatie via intranasale toediening, met behulp van een Mucosal Atomizer Device (MAD), vermijdt pijnlijke IV-toegang en biedt een eenvoudige, veilige en effectieve methode.

Deze studie is ontworpen om drie sedativa—ketamine, dexmedetomidine en nalbufine—te vergelijken bij kinderen die hechtingen laten verwijderen na schisisoperaties, met de focus op perioperatieve sedatiekwaliteit, proceduregemak, toedieningsgemak en veiligheidsprofielen.

Protocol Deze prospectieve, gerandomiseerde studie wordt uitgevoerd op de afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie van het Universitair Medisch Centrum Ljubljana, in samenwerking met anesthesisten en chirurgen.

In totaal zullen 60 kinderen van 6 maanden tot 3 jaar oud die hechtingen moeten laten verwijderen na schisisoperaties worden ingeschreven. Uitsluitingscriteria zijn onder meer bekende allergie voor de onderzoeksgeneesmiddelen, ASA-status hoger dan II en gebrek aan geïnformeerde ouderlijke toestemming. Na voltooiing van het toestemmingsproces worden patiënten gerandomiseerd in drie groepen.

Premedicatie met midazolam wordt 30 minuten voor de procedure toegediend. Groep 1 krijgt intramusculaire ketamine (4 mg/kg) plus glycopyrrolaat (4 mcg/kg) om speekselvloed te verminderen. Groep 2 krijgt intranasale nalbufine (0,5 mg/kg) en Groep 3 intranasale dexmedetomidine (3 mcg/kg), toegediend via MAD. Vanwege de korte duur van de procedure en het minimale risico wordt geen IV-toegang gecreëerd, tenzij complicaties optreden.

Als de sedatie onvoldoende is om de procedure te voltooien, wordt geïnhaleerde sevofluraan (beginnend bij 2%, getitreerd met stappen van 0,5%) gebruikt als redmiddel.

Vitale functies (hartslag, zuurstofsaturatie, niet-invasieve bloeddruk) worden continu gemonitord. De bloeddruk wordt driemaal geregistreerd: vóór toediening van het geneesmiddel, tijdens de procedure en vóór ontslag. Extra monitoring vindt plaats in geval van bijwerkingen. Hartslag en zuurstofsaturatie worden elke 5 minuten vóór de operatie, elke 2 minuten tijdens de procedure en elke 5 minuten na de procedure tot ontslag geregistreerd.

Sedatie-opstarttijd, procedureduur en hersteltijd worden geëvalueerd. Complicaties (bijvoorbeeld bronchospasme, aspiratie, laryngospasme) worden gedocumenteerd, samen met sedatiediepte (Modified Ramsay Scale), de reactie van het kind op scheiding van ouders en het door de chirurg beoordeelde gemak van de procedure.

Statistische methoden Er wordt verwacht dat ketamine de snelste opstarttijd zal vertonen, dexmedetomidine de langste duur en het rustigste effect, en nalbufine de meest stabiele hemodynamiek. Statistische analyse omvat de Shapiro-Wilk-test voor normaliteit. Normaal verdeelde gegevens worden uitgedrukt als gemiddelde ± SD, en niet-normale gegevens als mediaan (IQR). Categorische variabelen worden gepresenteerd als frequenties (%). De Kruskal-Wallis-test, Fisher's exact test en Dunn's post-hoc test worden toegepast waar van toepassing. Een p-waarde < 0,05 wordt als statistisch significant beschouwd. Analyses worden uitgevoerd met SPSS 13.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, VS).