Vliv přidání adenosinu na ochranu myokardu během mimotělního oběhu (ADENOCARDIO)

Poškození myokardu ischemicko-reperfuzní zůstává klíčovým faktorem přispívajícím k pooperační dysfunkci myokardu a nepříznivým výsledkům u pacientů podstupujících kardiální chirurgii s mimotělním oběhem (CPB). I přes zdokonalení kardioplegických roztoků a perfuzních strategií zůstávají biochemické důkazy poškození myokardu a přechodná nebo přetrvávající ventrikulární dysfunkce běžné, zejména u starších pacientů a pacientů s předchozím ventrikulárním postižením. Tato pozorování zdůrazňují trvalou potřebu doplňkových strategií, které zlepšují ochranu myokardu během ischemické zástavy i rané reperfuzní fáze.

Adenosin je endogenní purinový nukleosid s pleiotropními kardioprotektivními vlastnostmi, včetně negativních chronotropních a dromotropních účinků, koronární vazodilatace, snížení přítoku vápníku a modulace zánětlivých a endoteliálních drah. Experimentální data a malé klinické studie naznačují, že podávání adenosinu při nástupu ischemie nebo během rané reperfuze může snížit ischemicko-reperfuzní poškození usnadněním rychlé elektrické zástavy, omezením intracelulárního přetížení vápníkem, zlepšením mikrovaskulární perfuze a zmírněním zánětlivé aktivace. Nicméně optimální načasování, dávkovací strategie a klinická relevance podávání adenosinu jako doplňku k moderní kardioplegii v rutinní kardiální chirurgii dospělých zůstávají nedostatečně definovány.

Tato prospektivní, randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná, paralelní skupinová studie je navržena k vyhodnocení, zda jediná bolusová dávka adenosinu podaná bezprostředně po aplikaci aortálního křížového zaškrcení a bezprostředně před infuzí standardní kardioplegie del Nido zlepšuje ochranu myokardu u dospělých pacientů podstupujících elektivní koronární bypass a/nebo chlopenní chirurgii s CPB. Po aplikaci křížového zaškrcení budou pacienti přidělení do intervenční skupiny dostávat adenosin v koncentraci 1,2 mmol/l (celková dávka 24 mg) aplikovaný do aortálního kořene, zatímco kontrolní pacienti dostanou ekvivalentní objem sterilní vody. Poté bude podání kardioplegie a veškerý následný intraoperační management pokračovat podle institucionálních standardů, čímž se zajistí, že jediným protokolovaným rozdílem mezi skupinami je podání adenosinu nebo placeba.

Randomizace bude provedena pomocí permutovaných bloků, aby se zajistilo vyvážené rozdělení do skupin. Zaslepení bude udržováno pro pacienty, chirurgy, anesteziology, perfuzionisty, vyšetřovatele, hodnotitele výsledků a analytiky dat po celou dobu studie. Anesteziologický management, strategie CPB, techniky ochrany myokardu a pooperační péče budou následovat standardizované institucionální protokoly, aby se minimalizovalo zkreslení.

Rozsah poškození myokardu bude primárně hodnocen pomocí sériových měření vysoce citlivého kardiálního troponinu T získaných preoperativně a v předem stanovených intervalech po odstranění aortálního křížového zaškrcení. Požadavky na hemodynamickou podporu budou kvantifikovány pomocí vazoaktivně-inotropního skóre (VIS), což poskytne integrované hodnocení potřeb pooperační cirkulační podpory. Kromě biochemických a hemodynamických koncových bodů bude ochrana myokardu přímo hodnocena pomocí transesofageální echokardiografie (TEE). Komplexní TEE vyšetření budou provedena bezprostředně před zahájením CPB a znovu po úspěšném odpojení od CPB, což umožní párové hodnocení globální a regionální ventrikulární funkce, abnormit pohybu stěny a celkového výkonu myokardu v bezprostředním reperfuzním období.

Sekundární klinická pozorování budou zahrnovat intraoperační rytmové poruchy, potřebu elektrické kardioverze nebo defibrilace, pooperační ventrikulární funkci, požadavky na mechanickou cirkulační podporu, incidenci pooperační fibrilace síní, délku pobytu na jednotce intenzivní péče a v nemocnici, perioperační infarkt myokardu a mortalitu.

Monitorování bezpečnosti bude prováděno po celou dobu studie. Vzhledem k ultrakrátkému poločasu adenosinu a jeho rozsáhlému použití v klinické kardiologii se očekává, že nežádoucí účinky budou přechodné a samovolně ustupující, nejčastěji krátké poruchy atrioventrikulárního vedení nebo asystole vyskytující se bezprostředně po podání. Předpokládá se, že tyto účinky se spontánně vyřeší během několika sekund v kontrolovaném operačním prostředí. Všechny nežádoucí události budou zaznamenány a přezkoumány podle předem stanovených bezpečnostních protokolů.

Tím, že integruje biochemické markery, echokardiografické hodnocení a klinické výsledky, si tato studie klade za cíl poskytnout komplexní vyhodnocení adenosinu jako doplňku ke konvenční kardioplegii. Zjištění mohou pomoci objasnit jeho roli v zmírnění ischemicko-reperfuzního poškození a informovat budoucí strategie ochrany myokardu v kardiální chirurgii dospělých.