Wpływ dodania adenozyny na ochronę mięśnia sercowego podczas krążenia pozaustrojowego (ADENOCARDIO)

Uszkodzenie niedokrwienno-reperfuzyjne mięśnia sercowego pozostaje kluczowym czynnikiem przyczyniającym się do pooperacyjnej dysfunkcji mięśnia sercowego i niekorzystnych wyników u pacjentów poddawanych chirurgii serca z krążeniem pozaustrojowym (CPB). Pomimo udoskonaleń w roztworach kardioplegicznych i strategiach perfuzyjnych, biochemiczne dowody uszkodzenia mięśnia sercowego oraz przejściowa lub utrzymująca się dysfunkcja komór pozostają częste, szczególnie wśród starszych pacjentów i osób z uprzednio istniejącą niewydolnością komór. Te obserwacje podkreślają ciągłą potrzebę stosowania strategii wspomagających, które wzmacniają ochronę mięśnia sercowego zarówno podczas zatrzymania niedokrwiennego, jak i wczesnej fazy reperfuzji.

Adenozyna jest endogennym nukleozydem purynowym o plejotropowych właściwościach kardioprotekcyjnych, obejmujących ujemne efekty chronotropowe i dromotropowe, rozszerzenie naczyń wieńcowych, ograniczenie napływu wapnia oraz modulację szlaków zapalnych i śródbłonkowych. Dane eksperymentalne oraz małe badania kliniczne sugerują, że podanie adenozyny na początku niedokrwienia lub podczas wczesnej reperfuzji może zmniejszyć uszkodzenie niedokrwienno-reperfuzyjne poprzez ułatwienie szybkiego zatrzymania elektrycznego, ograniczenie wewnątrzkomórkowego przeciążenia wapniem, poprawę perfuzji mikronaczyniowej oraz osłabienie aktywacji zapalnej. Jednak optymalny czas, strategia dawkowania i istotność kliniczna podania adenozyny jako uzupełnienia nowoczesnej kardioplegii w rutynowej chirurgii serca u dorosłych pozostają nie w pełni określone.

To prospektywne, randomizowane, podwójnie ślepe, kontrolowane placebo badanie z grupami równoległymi ma na celu ocenę, czy pojedyncza dawka adenozyny podana natychmiast po założeniu zacisku aortalnego i bezpośrednio przed podaniem standardowej kardioplegii del Nido poprawia ochronę mięśnia sercowego u dorosłych pacjentów poddawanych planowej pomostowej operacji wieńcowej i/lub chirurgii zastawkowej z CPB. Po założeniu zacisku, pacjenci przydzieleni do grupy interwencyjnej otrzymają adenozynę w stężeniu 1,2 mmol/L (całkowita dawka 24 mg) podaną do korzenia aorty, podczas gdy pacjenci kontrolni otrzymają równoważną objętość sterylnej wody. Następnie podanie kardioplegii i całe dalsze postępowanie śródoperacyjne będą przebiegać zgodnie ze standardami instytucjonalnymi, zapewniając, że jedyną zróżnicowaną procedurą między grupami jest podanie adenozyny lub placebo.

Randomizacja zostanie przeprowadzona z wykorzystaniem bloków permutowanych w celu zapewnienia zrównoważonej alokacji grup. Ślepota będzie utrzymywana dla pacjentów, chirurgów, anestezjologów, perfuzjonistów, badaczy, oceniających wyniki oraz analityków danych przez cały okres badania. Postępowanie anestezjologiczne, strategia CPB, techniki ochrony mięśnia sercowego oraz opieka pooperacyjna będą zgodne ze standaryzowanymi protokołami instytucjonalnymi w celu minimalizacji zakłóceń.

Stopień uszkodzenia mięśnia sercowego będzie oceniany głównie poprzez szeregowe pomiary wysokoczułej troponiny sercowej T pobrane przed operacją oraz w określonych odstępach czasu po usunięciu zacisku aortalnego. Wymagania dotyczące wsparcia hemodynamicznego będą określane ilościowo przy użyciu wazoaktywnego-skazotropowego wskaźnika (VIS), zapewniając zintegrowaną ocenę potrzeb wsparcia krążenia pooperacyjnego. Oprócz biochemicznych i hemodynamicznych punktów końcowych, ochrona mięśnia sercowego będzie bezpośrednio oceniana za pomocą przezprzełykowej echokardiografii (TEE). Kompleksowe badania TEE będą przeprowadzone bezpośrednio przed rozpoczęciem CPB i ponownie po udanym odłączeniu od CPB, umożliwiając sparowaną ocenę globalnej i regionalnej funkcji komór, nieprawidłowości ruchu ściany oraz ogólnej wydolności mięśnia sercowego w bezpośrednim okresie reperfuzji.

Wtórne obserwacje kliniczne będą obejmować zaburzenia rytmu śródoperacyjne, potrzebę kardiowersji elektrycznej lub defibrylacji, pooperacyjną funkcję komór, wymagania dotyczące mechanicznego wsparcia krążenia, częstość występowania migotania przedsionków pooperacyjnego, długość pobytu na oddziale intensywnej terapii i w szpitalu, okołooperacyjny zawał mięśnia sercowego oraz śmiertelność.

Monitorowanie bezpieczeństwa będzie prowadzone przez cały okres trwania badania. Biorąc pod uwagę ultrakrótki okres półtrwania adenozyny i jej szerokie zastosowanie w kardiologii klinicznej, oczekuje się, że działania niepożądane będą przejściowe i samoograniczające się, najczęściej krótkotrwałe zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego lub asystolia występujące bezpośrednio po podaniu. Oczekuje się, że te efekty ustąpią samoistnie w ciągu kilku sekund w kontrolowanym środowisku operacyjnym. Wszystkie zdarzenia niepożądane będą rejestrowane i przeglądane zgodnie z wcześniej ustalonymi protokołami bezpieczeństwa.

Integrując markery biochemiczne, ocenę echokardiograficzną i wyniki kliniczne, to badanie ma na celu kompleksową ocenę adenozyny jako uzupełnienia konwencjonalnej kardioplegii. Ustalenia mogą pomóc wyjaśnić jej rolę w łagodzeniu uszkodzenia niedokrwienno-reperfuzyjnego i przyczynić się do przyszłych strategii ochrony mięśnia sercowego w chirurgii serca u dorosłych.