Влияние добавления аденозина на защиту миокарда во время искусственного кровообращения (ADENOCARDIO)

Ишемически-реперфузионное повреждение миокарда остается ключевым фактором послеоперационной дисфункции миокарда и неблагоприятных исходов у пациентов, перенесших кардиохирургические вмешательства с использованием искусственного кровообращения (ИК). Несмотря на усовершенствования кардиоплегических растворов и стратегий перфузии, биохимические признаки повреждения миокарда и транзиторная или стойкая желудочковая дисфункция остаются распространенными, особенно среди пожилых пациентов и лиц с исходным нарушением функции желудочков. Эти наблюдения подчеркивают сохраняющуюся потребность в дополнительных стратегиях, усиливающих защиту миокарда как во время ишемической остановки сердца, так и на ранних этапах реперфузии.

Аденозин является эндогенным пуриновым нуклеозидом с плейотропными кардиопротекторными свойствами, включая отрицательные хронотропные и дромотропные эффекты, коронарную вазодилатацию, ослабление притока кальция и модуляцию воспалительных и эндотелиальных путей. Экспериментальные данные и небольшие клинические исследования позволяют предположить, что введение аденозина в начале ишемии или во время ранней реперфузии может уменьшить ишемически-реперфузионное повреждение за счет облегчения быстрой электрической остановки сердца, ограничения внутриклеточной перегрузки кальцием, улучшения микрососудистой перфузии и ослабления воспалительной активации. Однако оптимальное время, стратегия дозирования и клиническая значимость применения аденозина в качестве дополнения к современной кардиоплегии в рутинной кардиохирургии взрослых остаются недостаточно определенными.

Данное проспективное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование с параллельными группами предназначено для оценки того, улучшает ли однократное болюсное введение аденозина сразу после наложения аортального зажима и непосредственно перед инфузией стандартной кардиоплегии del Nido защиту миокарда у взрослых пациентов, переносящих плановую коронарное шунтирование и/или клапанную хирургию с ИК. После наложения аортального зажима пациенты, распределенные в группу вмешательства, получат аденозин в концентрации 1,2 ммоль/л (общая доза 24 мг), введенный в корень аорты, в то время как пациенты контрольной группы получат эквивалентный объем стерильной воды. Впоследствии введение кардиоплегии и все дальнейшее интраоперационное ведение будут проводиться в соответствии с институциональными стандартами, гарантируя, что единственным протокольным различием между группами является введение аденозина или плацебо.

Рандомизация будет выполнена с использованием перестановочных блоков для обеспечения сбалансированного распределения по группам. Ослепление будет поддерживаться для пациентов, хирургов, анестезиологов, перфузиологов, исследователей, оценщиков исходов и аналитиков данных на протяжении всего периода исследования. Ведение анестезии, стратегия ИК, техники защиты миокарда и послеоперационный уход будут следовать стандартизированным институциональным протоколам для минимизации смешивающих факторов.

Степень повреждения миокарда будет оцениваться в первую очередь путем серийных измерений высокочувствительного сердечного тропонина Т, полученных до операции и в заранее определенные интервалы после снятия аортального зажима. Потребность в гемодинамической поддержке будет количественно оцениваться с использованием вазоактивно-инотропного балла (VIS), обеспечивая комплексную оценку потребностей в послеоперационной циркуляторной поддержке. В дополнение к биохимическим и гемодинамическим конечным точкам, защита миокарда будет напрямую оцениваться с помощью чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭхоКГ). Комплексные ЧПЭхоКГ-исследования будут проведены непосредственно перед началом ИК и снова после успешного отлучения от ИК, что позволит провести парную оценку глобальной и региональной функции желудочков, нарушений движения стенок и общей работы миокарда в период немедленной реперфузии.

Вторичные клинические наблюдения будут включать интраоперационные нарушения ритма, необходимость в электрической кардиоверсии или дефибрилляции, послеоперационную функцию желудочков, потребность в механической циркуляторной поддержке, частоту послеоперационной фибрилляции предсердий, продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии и стационаре, периоперационный инфаркт миокарда и смертность.

Контроль безопасности будет проводиться на протяжении всего испытания. Учитывая ультракороткий период полувыведения аденозина и его широкое применение в клинической кардиологии, ожидается, что побочные эффекты будут транзиторными и самоограничивающимися, чаще всего кратковременными нарушениями атриовентрикулярной проводимости или асистолией, возникающими сразу после введения. Ожидается, что в контролируемых условиях операции эти эффекты разрешатся спонтанно в течение нескольких секунд. Все нежелательные явления будут регистрироваться и анализироваться в соответствии с заранее определенными протоколами безопасности.

Интегрируя биохимические маркеры, эхокардиографическую оценку и клинические исходы, данное исследование направлено на проведение комплексной оценки аденозина в качестве дополнения к традиционной кардиоплегии. Полученные результаты могут помочь прояснить его роль в смягчении ишемически-реперфузионного повреждения и информировать будущие стратегии защиты миокарда в кардиохирургии взрослых.