Adenosiinin lisäyksen vaikutus sydänlihaksen suojaukseen sydän-keuhkokoneen aikana (ADENOCARDIO)

Myokardiaalinen iskemia-reperfuusiovaurio pysyy keskeisenä tekijänä leikkauksen jälkeisessä sydänlihastoiminnan häiriössä ja haitallisissa lopputuloksissa sydänkirurgiaa sydän-keuhkokoneella (CPB) saaneilla potilailla. Huolimatta kardioplegisten liuosten ja perfuusio-strategioiden kehittämisestä, myokardiaalisen vaurion biokemialliset merkit sekä väliaikainen tai pysyvä kammiotoiminnan häiriö ovat yleisiä, erityisesti ikääntyneillä potilailla ja niillä, joilla on aiempaa kammiotoiminnan heikentymää. Nämä havainnot korostavat jatkuvaa tarvetta lisästrategioille, jotka parantavat myokardiaalista suojausta sekä iskemia-ajan aikana että varhaisessa reperfuusiovaiheessa.

Adenosiini on endogeeninen puriininuukleosidi, jolla on pleiotrooppisia sydäntä suojaavia ominaisuuksia, kuten negatiiviset kronotrooppiset ja dromotrooppiset vaikutukset, sepelvaltimoitten laajentuminen, kalsiumin sisääntulon vaimennus sekä tulehdus- ja endoteliaalisten reittien säätely. Kokeelliset tiedot ja pienet kliiniset tutkimukset viittaavat siihen, että adenosiinin antaminen iskemian alussa tai varhaisessa reperfuusiossa saattaa vähentää iskemia-reperfuusiovauriota nopeuttamalla sähköistä pysähtymistä, rajoittamalla solunsisäistä kalsiumkuormitusta, parantamalla mikrovaskulaarista perfuusiota ja vaimentamalla tulehdusaktivaatiota. Kuitenkin adenosiinin antamisen optimaalinen ajoitus, annostelu-strategia ja kliininen merkitys modernin kardioplegian lisänä rutiinisessa aikuissydänkirurgiassa jäävät edelleen puutteellisesti määritellyiksi.

Tämä prospektiivinen, satunnaistettu, kaksoissokko, lumekontrolloitu, rinnakkaisryhmäkokeilu on suunniteltu arvioimaan, parantaako yksi bolus annos adenosiinia, joka annetaan välittömästi aortan poikittaisen puristuksen jälkeen ja välittömästi ennen standardi del Nido -kardioplegian infuusiota, myokardiaalista suojausta aikuispotilailla, joille tehdään suunniteltua sepelvaltimoiden ohitusleikkausta ja/tai läppäkirurgiaa CPB:llä. Poikittaisen puristuksen asetuksen jälkeen interventioryhmään kohdistetuille potilaille annetaan adenosiinia pitoisuudessa 1,2 mmol/L (kokonaisannos 24 mg), joka toimitetaan aortan juureen, kun taas kontrollipotilaat saavat vastaavan tilavuuden steriiliä vettä. Tämän jälkeen kardioplegian toimitus ja kaikki muut leikkauksen aikaiset toimenpiteet etenevät laitoksen standardien mukaisesti, varmistaen, että ainoa ryhmien välillä protokollattu ero on adenosiinin tai lumelääkkeen antaminen.

Satunnaistus suoritetaan käyttäen permutoituja lohkoja tasapainoisen ryhmäjakautuman varmistamiseksi. Sokkotaminen säilytetään potilaille, kirurgeille, anestesialääkäreille, perfusionisteille, tutkijoille, lopputulosarvioijille ja data-analyytikoille koko tutkimusjakson ajan. Anestesian hoito, CPB-strategia, myokardiaalisen suojauksen tekniikat ja leikkauksen jälkeinen hoito noudattavat standardoituja laitoksen protokollia sekoittavien tekijöiden minimoimiseksi.

Myokardiaalisen vaurion laajuutta arvioidaan ensisijaisesti sarjamittauksilla korkean herkkyyden sydäntroponiini T:stä, jotka saadaan ennen leikkausta ja ennalta määrätyin väliajoin aortan poikittaisen puristuksen poiston jälkeen. Hemodynaamisen tuen tarpeet kvantifioidaan käyttäen vaskoaktiivis-inotrooppista pisteytystä (VIS), joka tarjoaa integroidun arvion leikkauksen jälkeisistä verenkiertoavun tarpeista. Biokemiallisten ja hemodynaamisten päätepisteiden lisäksi myokardiaalista suojausta arvioidaan suoraan käyttäen ruokatorven kautta tapahtuvaa sydänekografiaa (TEE). Kattavat TEE-tutkimukset suoritetaan välittömästi ennen CPB:n aloittamista ja uudelleen onnistuneen irrottautumisen jälkeen CPB:stä, mahdollistaen parillisen arvioinnin kokonaissydämen ja alueellisen kammiotoiminnan, seinämän liikehäiriöiden sekä kokonaisvaltaisen myokardiaalisen suorituskyvyn välittömässä reperfuusiovaiheessa.

Toissijaisia kliinisiä havaintoja sisältävät leikkauksen aikaiset rytmihäiriöt, tarve sähköiselle kardioversiolle tai defibrilloinnille, leikkauksen jälkeinen kammiotoiminta, mekaanisen verenkiertoavun tarve, leikkauksen jälkeisen eteisvärinän esiintyvyys, teho-osaston ja sairaalassaolon pituus, leikkauksen aikainen sydäninfarkti sekä kuolleisuus.

Turvallisuusvalvonta suoritetaan koko kokeilun ajan. Ottaen huomioon adenosiinin erittäin lyhyen puoliintumisajan ja sen laajan käytön kliinisessä kardiologiassa, haittavaikutukset odotetaan olevan väliaikaisia ja itsenäisesti rajoittuvia, yleisimmin lyhyitä atrioventrikulaarisia johtumishäiriöitä tai asystoliaa, joka ilmenee välittömästi annoksen jälkeen. Näiden vaikutusten odotetaan häipyvän itsestään sekunneissa kontrolloidussa leikkausympäristössä. Kaikki haittatapahtumat tallennetaan ja tarkistetaan ennalta määriteltyjen turvallisuusprotokollien mukaisesti.

Yhdistämällä biokemialliset merkkiaineet, ekokardiografinen arviointi ja kliiniset lopputulokset tämä koe pyrkii tarjoamaan kattavan arvion adenosiinista perinteisen kardioplegian lisänä. Löydökset voivat auttaa selventämään sen roolia iskemia-reperfuusiovaurion lieventämisessä ja ohjaamaan tulevia myokardiaalisen suojauksen strategioita aikuissydänkirurgiassa.