Efeito da Adição de Adenosina na Proteção Miocárdica Durante a Circulação Extracorpórea (ADENOCARDIO)

A lesão de isquemia-reperfusão miocárdica continua a ser um contribuidor fundamental para a disfunção miocárdica pós-operatória e desfechos adversos em doentes submetidos a cirurgia cardíaca com circulação extracorporal (CEC). Apesar dos refinamentos nas soluções cardioplégicas e nas estratégias de perfusão, evidências bioquímicas de lesão miocárdica e disfunção ventricular transitória ou persistente continuam a ser comuns, particularmente entre doentes idosos e aqueles com compromisso ventricular pré-existente. Estas observações sublinham a necessidade contínua de estratégias adjuvantes que melhorem a proteção miocárdica durante as fases de paragem isquémica e de reperfusão precoce.

A adenosina é um nucleósido purínico endógeno com propriedades cardioprotetoras pleiotrópicas, incluindo efeitos cronotrópicos e dromotrópicos negativos, vasodilatação coronária, atenuação do influxo de cálcio e modulação das vias inflamatórias e endoteliais. Dados experimentais e pequenos estudos clínicos sugerem que a administração de adenosina no início da isquemia ou durante a reperfusão precoce pode reduzir a lesão de isquemia-reperfusão ao facilitar a paragem elétrica rápida, limitar a sobrecarga intracelular de cálcio, melhorar a perfusão microvascular e atenuar a ativação inflamatória. No entanto, o momento ideal, a estratégia de dosagem e a relevância clínica da administração de adenosina como adjuvante à cardioplegia moderna na cirurgia cardíaca de adultos de rotina permanecem incompletamente definidos.

Este ensaio prospetivo, randomizado, duplamente-cego, controlado por placebo, de grupos paralelos, é concebido para avaliar se um único bolus de adenosina administrado imediatamente após a pinçagem aórtica e imediatamente antes da infusão de cardioplegia del Nido padrão melhora a proteção miocárdica em doentes adultos submetidos a cirurgia de revascularização miocárdica eletiva e/ou cirurgia valvular com CEC. Após a aplicação do clamp, os doentes alocados ao grupo de intervenção receberão adenosina a uma concentração de 1,2 mmol/L (dose total de 24 mg) administrada na raiz da aorta, enquanto os doentes de controlo receberão um volume equivalente de água estéril. Posteriormente, a administração de cardioplegia e toda a gestão intraoperatória subsequente procederão de acordo com os padrões institucionais, garantindo que a única diferença protocolada entre os grupos é a administração de adenosina ou placebo.

A randomização será realizada utilizando blocos permutados para garantir uma alocação equilibrada dos grupos. O cegamento será mantido para doentes, cirurgiões, anestesiologistas, perfusionistas, investigadores, avaliadores de desfechos e analistas de dados durante todo o período do estudo. A gestão anestésica, a estratégia de CEC, as técnicas de proteção miocárdica e os cuidados pós-operatórios seguirão protocolos institucionais padronizados para minimizar a confusão.

A extensão da lesão miocárdica será avaliada principalmente através de medições seriadas de troponina T cardíaca de alta sensibilidade obtidas no pré-operatório e em intervalos pré-definidos após a remoção do clamp aórtico. Os requisitos de suporte hemodinâmico serão quantificados utilizando o escore vasoativo-inotrópico (VIS), fornecendo uma avaliação integrada das necessidades de suporte circulatório pós-operatório. Além dos endpoints bioquímicos e hemodinâmicos, a proteção miocárdica será diretamente avaliada utilizando ecocardiografia transesofágica (ETE). Exames abrangentes de ETE serão realizados imediatamente antes do início da CEC e novamente após o desmame bem-sucedido da CEC, permitindo uma avaliação emparelhada da função ventricular global e regional, anormalidades de movimento da parede e desempenho miocárdico geral no período imediato de reperfusão.

Observações clínicas secundárias incluirão distúrbios do ritmo intraoperatórios, necessidade de cardioversão elétrica ou desfibrilhação, função ventricular pós-operatória, requisitos para suporte circulatório mecânico, incidência de fibrilhação auricular pós-operatória, duração da estadia na unidade de cuidados intensivos e hospitalar, enfarte do miocárdio perioperatório e mortalidade.

A monitorização de segurança será conduzida ao longo do ensaio. Dada a meia-vida ultrarrápida da adenosina e o seu uso extensivo em cardiologia clínica, espera-se que os efeitos adversos sejam transitórios e autolimitados, mais comumente perturbações breves na condução atrioventricular ou assistolia ocorrendo imediatamente após a administração. Espera-se que estes efeitos se resolvam espontaneamente em segundos no ambiente operatório controlado. Todos os eventos adversos serão registados e revistos de acordo com protocolos de segurança pré-definidos.

Ao integrar marcadores bioquímicos, avaliação ecocardiográfica e desfechos clínicos, este ensaio visa fornecer uma avaliação abrangente da adenosina como adjuvante à cardioplegia convencional. Os resultados podem ajudar a clarificar o seu papel na mitigação da lesão de isquemia-reperfusão e informar futuras estratégias de proteção miocárdica na cirurgia cardíaca de adultos.