Effet de l'ajout d'adénosine sur la protection myocardique pendant la circulation extracorporelle (ADENOCARDIO)

La lésion d'ischémie-reperfusion myocardique demeure un facteur clé contribuant à la dysfonction myocardique postopératoire et aux résultats indésirables chez les patients subissant une chirurgie cardiaque avec circulation extracorporelle (CEC). Malgré les améliorations apportées aux solutions cardioplégiques et aux stratégies de perfusion, les preuves biochimiques de lésion myocardique et la dysfonction ventriculaire transitoire ou persistante restent fréquentes, en particulier chez les patients âgés et ceux présentant une altération ventriculaire préexistante. Ces observations soulignent la nécessité persistante de stratégies adjuvantes qui améliorent la protection myocardique pendant à la fois l'arrêt ischémique et les phases de reperfusion précoce.

L'adénosine est un nucléoside purique endogène possédant des propriétés cardioprotectrices pléiotropes, incluant des effets chronotropes et dromotropes négatifs, une vasodilatation coronaire, une atténuation de l'influx calcique et une modulation des voies inflammatoires et endothéliales. Les données expérimentales et les petites études cliniques suggèrent que l'administration d'adénosine au début de l'ischémie ou pendant la reperfusion précoce peut réduire la lésion d'ischémie-reperfusion en facilitant l'arrêt électrique rapide, en limitant la surcharge calcique intracellulaire, en améliorant la perfusion microvasculaire et en atténuant l'activation inflammatoire. Cependant, le moment optimal, la stratégie de dosage et la pertinence clinique de l'administration d'adénosine comme adjuvant à la cardioplégie moderne dans la chirurgie cardiaque adulte de routine restent incomplètement définis.

Cet essai prospectif, randomisé, en double aveugle, contrôlé par placebo et en groupes parallèles est conçu pour évaluer si un seul bolus d'adénosine administré immédiatement après le clampage aortique et immédiatement avant l'infusion de la cardioplégie standard del Nido améliore la protection myocardique chez les patients adultes subissant un pontage aortocoronarien électif et/ou une chirurgie valvulaire avec CEC. Après l'application du clamp, les patients attribués au groupe d'intervention recevront de l'adénosine à une concentration de 1,2 mmol/L (dose totale 24 mg) administrée dans la racine aortique, tandis que les patients témoins recevront un volume équivalent d'eau stérile. Par la suite, l'administration de la cardioplégie et toute la gestion peropératoire ultérieure se dérouleront conformément aux normes institutionnelles, garantissant que la seule différence protocolaire entre les groupes est l'administration d'adénosine ou de placebo.

La randomisation sera effectuée en utilisant des blocs permutés pour assurer une répartition équilibrée des groupes. L'aveuglement sera maintenu pour les patients, les chirurgiens, les anesthésistes, les perfusionnistes, les investigateurs, les évaluateurs des critères de jugement et les analystes de données tout au long de la période d'étude. La gestion de l'anesthésie, la stratégie de CEC, les techniques de protection myocardique et les soins postopératoires suivront des protocoles institutionnels standardisés pour minimiser les facteurs de confusion.

L'étendue de la lésion myocardique sera évaluée principalement par des mesures en série de la troponine T cardiaque à haute sensibilité obtenues en préopératoire et à des intervalles prédéfinis après le retrait du clamp aortique. Les besoins en support hémodynamique seront quantifiés en utilisant le score vasoactif-inotrope (VIS), fournissant une évaluation intégrée des besoins en support circulatoire postopératoire. En plus des critères de jugement biochimiques et hémodynamiques, la protection myocardique sera directement évaluée par échocardiographie transœsophagienne (ETO). Des examens ETO complets seront réalisés immédiatement avant le début de la CEC et à nouveau après le sevrage réussi de la CEC, permettant une évaluation appariée de la fonction ventriculaire globale et régionale, des anomalies de la cinétique segmentaire et de la performance myocardique globale dans la période de reperfusion immédiate.

Les observations cliniques secondaires incluront les troubles du rythme peropératoires, le besoin de cardioversion électrique ou de défibrillation, la fonction ventriculaire postopératoire, les besoins en support circulatoire mécanique, l'incidence de la fibrillation auriculaire postopératoire, la durée de séjour en unité de soins intensifs et à l'hôpital, l'infarctus du myocarde périopératoire et la mortalité.

La surveillance de la sécurité sera menée tout au long de l'essai. Compte tenu de la demi-vie ultra-courte de l'adénosine et de son utilisation étendue en cardiologie clinique, les effets indésirables devraient être transitoires et auto-limités, le plus souvent de brèves perturbations de la conduction atrioventriculaire ou une asystolie survenant immédiatement après l'administration. Ces effets devraient se résoudre spontanément en quelques secondes dans le cadre opératoire contrôlé. Tous les événements indésirables seront enregistrés et examinés conformément aux protocoles de sécurité prédéfinis.

En intégrant les marqueurs biochimiques, l'évaluation échocardiographique et les résultats cliniques, cet essai vise à fournir une évaluation complète de l'adénosine comme adjuvant à la cardioplégie conventionnelle. Les résultats pourraient aider à clarifier son rôle dans l'atténuation de la lésion d'ischémie-reperfusion et à orienter les futures stratégies de protection myocardique en chirurgie cardiaque adulte.