Konvenční vs pulzní RF u kokcygodynie

Kokcygodynie, běžně označovaná jako bolest kostrče, je přetrvávající bolestivý stav postihující kostrč, malou trojúhelníkovou kost umístěnou na dolním konci páteře. Hlavní příčinou této bolesti je obvykle abnormální pohyb v oblasti kostrče, který vede k trvalému zánětu. Kokcygodynie postihuje častěji ženy než muže a je často spojována s obezitou. Přestože se nejčastěji vyskytuje kolem věku 40 let, lze ji pozorovat u jedinců všech věkových kategorií. Původ kokcygodynie je různorodý, zahrnuje jak fyzické, tak psychologické faktory. Hlavními fyzickými příčinami jsou trauma z pádu na hýždě, opakovaná drobná poranění nebo porod, které jsou nejčastějšími spouštěči. Netraumatické příčiny kokcygodynie zahrnují degenerativní onemocnění kloubů nebo plotének, abnormální pohyby v sakrokokcygeálním kloubu, obezitu, infekce, změny tvaru kostrče nebo nádory v pánevní nebo anorektální oblasti. Účinnost léčby kokcygodynie se značně liší.

Pro kokcygodynii existuje několik konzervativních léčebných možností, jako jsou nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID), lokální analgetika, aplikace tepla nebo chladu, transkutánní elektrická nervová stimulace (TENS), speciálně navržené klínovité polštáře (kokcygeální polštáře) a cvičení zaměřená na uvolnění svalu levator ani. Tyto metody mají za cíl snížit bolest a zánět a zlepšit funkčnost kostrče a okolních svalů. Když tyto konzervativní přístupy neposkytnou úlevu, lze zvážit invazivnější postupy. Techniky jako přímé lokální injekce anestetik do kostrče, kokcygeální nervové blokády, kaudální epidurální injekce a blokády ganglionu impar nabízejí minimálně invazivní alternativy pro léčbu kokcygodynie. Mezi metody blokád ganglionu impar se pulzní RF, termokoagulační ablační techniky a neurolytické techniky považují za léčby poskytující dlouhodobou paliaci bolesti. Transakrokokcygeální technika pro blokádu ganglionu impar je snadná a bezpečná metoda. Tato technika umožňuje neurolyzu nebo radiofrekvenční termokoagulační ablaci ganglionu impar a může být použita pro diagnostické blokády v závislosti na reakci na počáteční diagnostické injekce.

Ganglion impar (Waltherův ganglion) je jediný sympatický ganglion vytvořený spojením distálních konců lumbosakrálních sympatických řetězců. Je to nejnižší ganglion sympatického nervového systému. Protože je jediný a mediální (na rozdíl od párových paravertebrálních sympatických ganglií), je to jediný osamocený sympatický ganglion. Je uložen retroperitoneálně, před křížovou kostí, na úrovni sakrokokcygeální symfýzy a za konečníkem. Poskytuje sympatická eferentní vlákna a přijímá aferentní senzorické informace z mnoha pánevních struktur, zásobuje sympatickou a nociceptivní inervaci perinea, kostrče, konečníku, distálního rekta, vulvy, uretry a vagíny. Zásahy na ganglionu impar narušují aferentní sympatické a nociceptivní dráhy z pánve, perinea a anální oblasti. Zásahy na ganglionu impar lze provádět pomocí různých látek a technik, včetně lokálních anestetik, kortikosteroidů, ethanolu, fenolu, botulotoxinu, radiofrekvenční ablace (RFA) nebo modulace (RFM) a kryoablace. Transsakrokokcygeální technika je častěji používána. Existuje mnoho variant techniky, ale cílem je úspěšně nasměrovat jehlu na přední povrch kostrče nebo sakrokokcygeální symfýzy k podání lokálních anestetik, steroidů nebo neurolytických látek bez poškození pánevních kostí nebo orgánů. Rentgenkontrastní látka se vstřikuje pro vizualizaci správné retroperitoneální distribuce látky podél předního povrchu kostrče.

Viscerální bolest zprostředkovaná sympatickými vlákny v perineální oblasti může být účinně léčena neurolyzou ganglionu impar. Teoreticky lze tento postup aplikovat i na bolest způsobenou malignitou, endometriózou, komplexním regionálním bolestivým syndromem, bolestí prostaty, radiačně indukovanou enteritidou, postherpetickou neuralgií a refrakterní kokcygodynií. Použití ablace sympatického řetězce pro přetrvávající bolest v sakrální-pánevní oblasti se liší od jiných cílů, protože anatomická variabilita ganglionu impar vyžaduje pečlivou kombinaci radiofrekvenční termokoagulace a neurolytických látek (alkoholu nebo fenolu) k maximalizaci kontroly bolesti. Při použití termokoagulační radiofrekvenční ablační techniky jsou zapotřebí speciální zařízení, jako jsou elektrostimulační přístroje a minutové regulátory. Proto je možná selektivní destrukce nervových vláken a lze kontrolovat velikost a umístění léze, což vede k nižšímu riziku komplikací.

Účinky konvenční radiofrekvenční (CRF) termokoagulace pro chronickou kokcygodynii byly retrospektivně analyzovány (pacienti nereagující na konzervativní léčbu a lokální injekce po dobu 6 měsíců. Deset pacientů, kteří reagovali na diagnostickou blokádu s 10 ml 0,25% bupivakainu, podstoupilo CRF léčbu. Přibližně 90 % pacientů dosáhlo úspěšných výsledků po 6 měsících, definovaných jako 50% snížení skóre VAS. Transkokcygeální/interkokcygeální CRF ganglionu impar je jednoduchá, relativně bezpečná a měla by být zvážena pro chronickou kokcygodynii nereagující na konzervativní terapii po dobu 6 měsíců. Podobné závěry pozorovala další studie v retrospektivní analýze CRF u 20 pacientů s chronickou refrakterní kokcygodynií.

Žádná předchozí studie neporovnávala nadřazenost těchto dvou rutinně aplikovaných dlouhodobých léčeb bolestí kostrče.