Conventionele vs gepulste RF bij coccydynie

Coccydynie, algemeen bekend als staartbeenpijn, is een aanhoudende pijnstoornis die gericht is op het stuitje, een klein driehoekig botje aan het onderste uiteinde van de wervelkolom. De belangrijkste oorzaak van deze pijn is meestal abnormale beweging in het stuitbeengebied, wat leidt tot voortdurende ontsteking. Coccydynie komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen en wordt vaak geassocieerd met obesitas. Hoewel het meestal optreedt rond de leeftijd van 40 jaar, kan het worden gezien bij personen van alle leeftijden. De oorzaken van coccydynie zijn divers, waaronder zowel fysieke als psychologische factoren. De belangrijkste fysieke oorzaken zijn trauma door een val op de billen, herhaalde kleine verwondingen of bevalling, wat de meest voorkomende triggers zijn. Niet-traumatische oorzaken van coccydynie zijn degeneratieve aandoeningen van de gewrichten of tussenwervelschijven, abnormale bewegingen in het sacrococcygeale gewricht, obesitas, infecties, veranderingen in de vorm van het stuitje of kankers in het bekken- of anorectale gebied. De effectiviteit van behandelingen voor coccydynie varieert aanzienlijk.

Er bestaan verschillende conservatieve behandelingsopties voor coccydynie, zoals niet-steroïde ontstekingsremmende medicijnen (NSAID's), lokale pijnstillers, warme of koude toepassingen, transcutane elektrische zenuwstimulatie (TENS), speciaal ontworpen wigvormige kussens (stuitbeenkussens) en oefeningen gericht op het ontspannen van de musculus levator ani. Deze methoden zijn gericht op het verminderen van pijn en ontsteking en het verbeteren van de functionaliteit van het stuitje en de omliggende spieren. Wanneer deze conservatieve benaderingen geen verlichting bieden, kunnen meer invasieve procedures worden overwogen. Technieken zoals directe lokale verdovingsinjecties in het stuitje, stuitbeenzenuwblokkades, caudale epidurale injecties en ganglion impar-blokkades bieden minimaal invasieve alternatieven voor de behandeling van coccydynie. Onder de methoden voor impar ganglionblokkades worden gepulseerde RF, thermocoagulatieablatietechnieken en neurolytische technieken beschouwd als behandelingen die langdurige pijnverlichting bieden. De transacrococcygeale techniek voor impar ganglionblokkade is een eenvoudige en veilige methode. Deze techniek maakt neurolyse of radiofrequente thermocoagulatieablatie van het impar ganglion mogelijk en kan worden gebruikt voor diagnostische blokkades, afhankelijk van de respons op initiële diagnostische injecties.

Het ganglion impar (Walther ganglion) is een enkelvoudig sympathisch ganglion gevormd door de samenkomst van de distale uiteinden van de lumbosacrale sympathische ketens. Het is het laagste ganglion van het sympathische zenuwstelsel. Omdat het enkelvoudig en mediaal is (in tegenstelling tot de gepaarde paravertebrale sympathische ganglia), is het het enige solitaire sympathische ganglion. Het is retroperitoneaal gelegen, anterior aan het heiligbeen, ter hoogte van de sacrococcygeale symphysis en posterior aan het rectum. Het voorziet in sympathische efferente vezels en ontvangt afferente sensorische informatie van veel bekkenstructuren, en levert sympathische en nociceptieve innervatie aan het perineum, stuitje, anus, distale rectum, vulva, urethra en vagina. Interventies op het ganglion impar verstoren afferente sympathische en nociceptieve banen vanuit het bekken, perineum en anale gebied. Interventies op het ganglion impar kunnen worden uitgevoerd met behulp van verschillende middelen en technieken, waaronder lokale anesthetica, corticosteroïden, ethanol, fenol, botulinumtoxine, radiofrequente ablatie (RFA) of modulatie (RFM) en cryoablatie. De transsacrococcygeale techniek wordt vaker gebruikt. Er bestaan talloze technische variaties, maar het doel is om de naald succesvol te richten op het anterieure oppervlak van het stuitje of de sacrococcygeale symphysis om lokale anesthetica, steroïden of neurolytische middelen af te geven zonder de bekkenbotten of organen te beschadigen. Radiopaak contrast wordt geïnjecteerd om de juiste retroperitoneale verdeling van het middel langs het anterieure oppervlak van het stuitje te visualiseren.

Viscerale pijn gemedieerd door sympathische vezels in het perineale gebied kan effectief worden behandeld door neurolyse van het impar ganglion. Theoretisch kan deze procedure ook worden toegepast voor pijn als gevolg van maligniteit, endometriose, complex regionaal pijnsyndroom, prostaatpijn, stralingsgeïnduceerde enteritis, postherpetische neuralgie en refractaire coccydynie. Het gebruik van sympathische ketenablatie voor aanhoudende pijn in het sacrale-bekkengebied verschilt van andere doelen, omdat de anatomische variatie van het impar ganglion een zorgvuldige combinatie van radiofrequente thermocoagulatie en neurolytische middelen (alcohol of fenol) vereist om de pijnbestrijding te maximaliseren. Bij gebruik van de thermocoagulatie radiofrequente ablatietechniek is speciale apparatuur zoals elektrostimulatieapparaten en minutieuze controllers vereist. Daarom is selectieve vernietiging van zenuwvezels mogelijk, en kunnen de grootte en locatie van de laesie worden gecontroleerd, wat resulteert in een lager risico op complicaties.

De effecten van conventionele radiofrequente (CRF) thermocoagulatie voor chronische coccydynie werden retrospectief geanalyseerd (patiënten die niet reageerden op conservatieve behandeling en lokale injecties gedurende 6 maanden. Tien patiënten die reageerden op een diagnostische blokkade met 10 mL 0,25% bupivacaine ondergingen CRF-behandeling. Ongeveer 90% van de patiënten behaalde succesvolle resultaten na 6 maanden, gedefinieerd als een 50% reductie in VAS-scores. Transcoccygeale/intercoccygeale CRF van het ganglion impar is eenvoudig, relatief veilig en moet worden overwogen voor chronische coccydynie die niet reageert op conservatieve therapie gedurende 6 maanden. Vergelijkbare bevindingen werden waargenomen door een andere studie in een retrospectieve analyse van CRF bij 20 patiënten met chronische refractaire coccydynie.

Geen eerdere studie heeft de superioriteit van deze twee routinematig toegepaste langdurige stuitbeenpijnbehandelingen vergeleken.