Hjertefunktioner som en ny metode til evaluering af føtal anæmi før og efter intrauterin føtal blodtransfusion

INTRODUKTION

Kredsløbsændringer forbundet med føtal anæmi spiller en vigtig rolle i at opretholde tilstrækkelig iltning af væv. Med føtal anæmi opstod hyperdynamisk cirkulation og øget hjertevolumen. Dette skyldes nedsat viskositet af blod, øget hjertets kontraktilitet og perifer vasodilatation på grund af hypoxi. I den nuværende praksis er brug af Doppler til vurdering af den maksimale systoliske hastighed (PSV) af den midterste cerebrale arterie (MCA) hovedparameteren ved screening af føtal anæmi. Alvorlig føtal anæmi forårsager kontinuerligt tab af adaptive mekanismer på grund af mangel på ilt leveret til vævene. Endelig resulterer føtal acidose som en sekvens af metaboliske ændringer, hvilket øger perinatal morbiditet og dødelighed. Hjertedekompensation er ikke den vigtigste mekanisme, der er involveret i udviklingen af ​​åbenlyse føtale hydrops, dog kan alvorlig anæmi forårsage hjerteiskæmi, nedsat kontraktilitet og dysfunktion. Myocardial performance index (MPI) er en ikke-invasiv teknik, der evaluerer systolisk og diastolisk hjertefunktion ved hjælp af pulserende Doppler. Tsutsumi et al. var den første beskrevne føtal MPI-evaluering, så har flere undersøgelser vist, at det er en enkel og replikerbar teknik. Mange har påvist signifikante ændringer i føtal MPI i intrauterin vækstbegrænsning, modtagerfostre med tvilling-tvillingtransfusionssyndrom, diabetes og føtalt inflammatorisk responssyndrom. På samme måde forårsager føtal anæmi ændringer i hjertets kontraktilitet og MPI, da en af ​​hjertefunktionerne kan have en rolle i evalueringen af ​​sygdommens sværhedsgrad og prognose.

Patienter og metoder:

Denne prospektive undersøgelse vil blive udført på et tertiært henvisningscenter for føtal medicin (Fetal Medicine Unit, Cairo University, Egypten) fra april 2017 til april 2018. Kvinder med singleton-graviditeter med Rh-isoimmunisering vil blive bedt om at deltage i undersøgelsen. Der vil blive indhentet informeret samtykke fra alle deltagere. Den etiske komités godkendelse af undersøgelsen vil være fra Bioetisk Komité for Det Nationale Forskningscenter (nummer: 17 008, optagelsesdato: januar 2017).

Dette vil være en prospektiv undersøgelse. Patienterne vil blive udvalgt blandt Rh isoimmuniserede patienter (positiv titer af indirekte coomb's test), som er planlagt til at have intrauterin blodtransfusion. Denne intrauterine blodtransfusion skyldes føtal anæmi, og den detekteres, når målingen af ​​PSV (peak systolic velocity) af den midterste cerebrale arterie er mere end 1,5 MoM (multipel af medianen) i henhold til føtal medicinenhed fra Cairo Universitys protokol. Alle fostre er fri for strukturel og funktionel føtal og ekkokardiografisk anomaliscanning.

Gestationsalderen vil blive opnået fra den første dato for den sidste menstruation (LMP). Hvis patienten er usikker på sine datoer, vil svangerskabsalderen blive baseret på den første ultralydsskanning. Udvalgte patienter vil blive overvåget ugentligt fra 18 ugers gestationsalder til 28 ugers gestationsalder.

Alle undersøgelser vil blive udført abdominalt med en buet 3,5-5,0 MHz sonde og Voluson E10-udstyr (General Electric Medical Systems, Østrig). Data vil blive indtastet i et elektronisk regneark (Excel, Microsoft Corporation, USA).

Fosterets hæmoglobin (Hb)-niveauer vil blive målt i blodprøver indsamlet før transfusion og efter blodtransfusion, før nålen trækkes ud af navlestrengen.

Venøse og arterielle Doppler-indekser:

1. Mellem cerebral arterie (MCA) peak systolisk hastighed (PSV):

   Den største måling af tre på hinanden følgende PSV vil blive registreret. forløbet af føtal MCA vil blive identificeret ved at bruge farvedoppler. En aksial hjernesektion af fosteret, inklusive thalami og cavitas septi pellucid (CSP), vil blive opnået. Og MCA vil blive fanget langs sphenoidknoglens store vinge. Arterien vil blive undersøgt tæt på sin oprindelse med insonationsvinkel < 20 grader.

2. Umbilical Artery Pulsitility Index (PI) og Resistant Index (RI):

   Der tages prøver fra begge navlearterier tæt på placenta-indsættelsen, og der vil blive brugt ultralyds 3,5-5 MHz konvekse prober, insonationsvinklen vil være <30°, og prøvevolumenet vil blive justeret til at dække hele karret.

3. Ductus venosus (DV) Doppler:

Strømningshastighederne fra DV'en vil blive identificeret ved hjælp af farvedoppler-billeddannelse i et højre ventralt midsagittalt plan. Den pulserende Doppler-gate vil blive placeret i den distale del af sinus umbilical. Når den typiske DV-bølgeform opnås, vil mindst tre på hinanden følgende bølgeformer blive optaget med insonationsvinkel < 30. Følgende variabler vil blive målt: S-bølge, D-bølge, pulsatilitetsindeks for vener (PIV) og modstandsindeks (RI).

Hjertefunktioner:

1. Global hjertefunktion evalueret af Modified Myocardial Performance Index (Mod-MPI):

   Alle vurderinger vil blive foretaget i fravær af føtale krops- og respiratoriske bevægelser og med moderen i frivillig suspenderet respiration. Der vil blive lagt særlig vægt på hastigheden af ​​Doppler-sweep-repræsentationen på ultralydsskærmen ved brug af den højest tilgængelige hastighed (15 cm/s) for tydelig identifikation af komponenterne i Doppler-sporingen. Derudover vil E/A-bølgeformen altid blive vist som positivt flow. Insonationsvinklen vil altid blive holdt under 30◦, og de mekaniske og termiske indekser vil aldrig overstige 1. Et tværsnitsbillede af fosterets thorax i firekammerbilledet og en apikal projektion af hjertet vil blive opnået. Doppler-prøvevolumenet vil blive placeret på den laterale væg af den ascenderende aorta, under AV (aortaklappen) og lige over MV (mitralklappen). Doppler-sporet vil vise et tydeligt ekko svarende til åbningen og lukningen af ​​de to ventiler i begyndelsen og slutningen af ​​E/A (mitralklappen) og AF (aortaflow) bølgeformerne. Tidsperioderne vil derefter blive estimeret som følger: den isovolumetriske kontraktionstid (IKT) vil blive estimeret fra lukningen af ​​MV, til åbningen af ​​AV, ET (ejektionstid) fra åbningen til lukningen af ​​AV, og IRT (den isovolumetriske afslapningstid) fra lukningen af ​​AV til åbningen af ​​MV. Den endelige værdi for Mod-MPI vil blive beregnet som: (ICT+IRT)/ET.

2. Systolisk hjertefunktion ved hjælp af den firedimensionelle (4D) spatiotemporale billeddannelseskorrelation (STIC) ultralydsteknik:

   Fosterhjerteventrikulære volumener vil blive målt ved hjælp af den firedimensionelle (4D) spatiotemporale billeddannelseskorrelation (STIC) ultralydsteknik. Teknikken med Virtual Organ Computer Aided AnaLysis (VOCAL) vil blive brugt til at opnå en sekvens på seks sektioner af hvert ventrikulært volumen i systole og diastole. Hvert volumen vil blive opnået efter en 60 graders rotation fra den foregående omkring en fast akse, der strækker sig fra hjertets spids til det punkt, der deler hver atrioventrikulær klap symmetrisk. Konturen af ​​hver ventrikel vil blive tegnet manuelt, og 4D volumen af ​​venstre og højre ventrikel i systole og diastole vil blive estimeret. Slagvolumenet for hver ventrikel vil derefter blive beregnet ved at trække det i systole fra det i diastole, og hjertevolumenet vil blive beregnet ved at gange slagvolumenet med fosterets hjertefrekvens.

3. Diastolisk hjertefunktion vurderet ud fra forholdet mellem de maksimale hastigheder af E- og A-bølgeformerne for ventrikulær fyldning (E/A-forhold):

Vurdering af den føtale diastoliske komponent af hjertecyklussen udføres med spektral Doppler gennem de atrioventrikulære (AV) klapper. Doppler-prøveporten er placeret lige under AV-ventilerne, hvor en bifasisk bølgeform normalt vises i et normalt foster og holdes mellem 2 og 3 mm. Den første komponent er kendt som E (tidlig eller passiv) bølge og er relateret til processen med myokardieafslapning og negativt tryk påført af ventriklerne. Den anden komponent er A-bølgen (atriel, aktiv eller sen), og den repræsenterer den atrielle kontraktion under ventrikulær fyldning. Forholdet opnås ved at dividere tophastighederne af E over A-bølgeformerne. Optagelser opnås på niveau med 4-kammerbilledet af fosterhjertet i enten en posterior eller en anterior apikal projektion. Den interventrikulære septum skal visualiseres og justeres i 0 grader med Doppler-strålen og insonationsvinklen < 20 grader.