Temporal arteriebiopsi vs ULtrasound i diagnose af GCA (TABUL) (TABUL)

OVERORDNET DESIGN: Det overordnede design består af et kohortestudie af 402 deltagere med mistanke om GCA, som vil blive fulgt op i 6 måneder; en omkostningseffektivitetsundersøgelse, der sammenligner ultralyd med temporal arteriebiopsi; en undersøgelse af observatør enighed i evaluering af ultralyd og temporale arterie biopsier; og et ekspertpanel, der vurderer hensigtsmæssigheden af ​​alternative strategier til diagnosticering og behandling af patienter med formodet GCA.

PRIMÆRE MÅL:

1. At evaluere den diagnostiske nøjagtighed (sensitivitet og specificitet) af ultralyd som et alternativ til temporal arteriebiopsi til diagnosticering af GCA hos patienter henvist til biopsi med mistanke om GCA.

2. At evaluere omkostningseffektiviteten (inkrementelle omkostninger pr. QALY) af ultralyd i stedet for biopsi ved diagnosen GCA.

   SEKUNDÆRE MÅL:

3. At evaluere inter-observatør enighed i vurderingen af ​​ultralyd og temporal arteriebiopsi.
4. At fremkalde ekspertudtalelser om hensigtsmæssigheden af ​​at udføre en biopsi efter ultralyd ved hjælp af kliniske vignetter.
5. At evaluere den diagnostiske nøjagtighed (sensitivitet og specificitet) af den sekventielle diagnostiske strategi fra 4 som et alternativ til temporal arteriebiopsi alene i diagnosen GCA.
6. At evaluere omkostningseffektiviteten (inkrementelle omkostninger pr. QALY) af den diagnostiske strategi fra 4 i stedet for biopsi alene i diagnosticeringen af ​​GCA.

DESIGN:

En prospektiv kohorteundersøgelse til at evaluere virkningen af ​​ultralyd eller biopsi af temporale arterier på diagnose af GCA og behandlingsbeslutninger. Kohortestudiet vil bruge et parret design, dvs. alle deltagere vil have både UL og biopsi, med diagnostisk ydeevne vurderet i forhold til en sammensat referencestandarddiagnose efter endelig (6 måneder) vurdering. For at evaluere virkningen af ​​US/biopsi-resultater på klinisk praksis og langsigtede resultater, vil vi udlede kliniske vignetter baseret på tilfælde rekrutteret til undersøgelsen og præsentere dem for den behandlende kliniker sammen med enten ultralyd eller biopsi eller begge resultater, så de kan angive diagnose og foreslået behandling. De vigtigste omkostningseffektivitetsanalyser vil evaluere inkrementelle omkostninger pr. kvalitetsjusteret leveår (QALY) på en langsigtet (levetids)horisont mellem diagnostiske strategier.

INDSTILLING:

Ambulante og indlagte reumatologiske og oftalmologiske afdelinger i 25 National Health Service (NHS) trusts i Det Forenede Kongerige (UK) (også steder i Europa med påkrævet) med adgang til høj opløsning USA.

MÅLBEFOLKNING: Patienter med mistanke om GCA, som normalt ville have behov for en presserende temporal arteriebiopsi, dvs. henvisninger fra primær pleje og formodet GCA identificeret i sekundær pleje. Rekruttering af deltagere vil være begrænset til patienter, for hvem UL og biopsi kan udføres inden for 7 dage efter start af højdosis steroider.

SUNDHEDSTEKNOLOGIER, DER VURDERES:

Halo, stenose eller okklusion vurderet ved høj opløsning UL; tilstedeværelse af gigantiske celler eller granulomatøs inflammation på temporal arteriebiopsi.

MÅLING AF OMKOSTNINGER OG RESULTATER:

Dataindsamling ved baseline, 2 uger og 6 måneder vil omfatte kliniske og laboratoriemarkører for sygdomsaktivitet, ressourceforbrug, sundhedsrelateret livskvalitet (HRQoL) ved brug af EuroQol-5D (EQ-5D) og uønskede hændelser. Baseline vurdering vil omfatte retrospektiv vurdering af symptomer og erytrocytsedimentationshastighed/C-reaktivt protein (ESR/CRP) resultater før start af steroider. Referencestandarddiagnosen vil blive stillet ved hjælp af en sammensætning af American College of Rheumatology klassifikationskriterier, GCA-relaterede hændelser og alternative diagnoser ved hjælp af data indsamlet ved alle vurderinger. Foreslåede behandlingsdata vil blive indsamlet fra deltagende klinikere efter hvert testresultat er frigivet og klassificeret som behandling for GCA (f.eks. påbegynde/fortsætte steroider) eller ej GCA (f.eks. tilbagetrækning/hurtig nedtrapning af steroider) for at sammenligne ændringer i foreslået behandling og evaluere overensstemmelse med referencediagnosen. Enhedsomkostninger for de anvendte ressourcer vil blive hentet fra nationalt offentliggjorte kilder, hvor de er tilgængelige. Modellering vil estimere virkningen af ​​diagnostiske strategier på kliniske resultater (f.eks. GCA-komplikationer og steroidrelaterede uønskede hændelser), deres omkostninger og indvirkning på HRQoL ud over undersøgelsesopfølgning og inden for undersøgelsesopfølgning. Sandsynligheder for hændelser, deres omkostninger og virkning vil blive indhentet fra undersøgelsesdata, en systematisk litteraturgennemgang eller i mangel af relevante data ved formel fremkaldelse af ekspertudtalelse. Omkostninger og fordele vil blive diskonteret med 3,5 % (vejledning fra National Institute for Health and Care Excellence [NICE]) og usikkerhed (inklusive modelleringsantagelser) underkastet probabilistisk følsomhedsanalyse og scenarieanalyse.

PRØVE STØRRELSE:

En prøvestørrelse på 402 patienter giver 90 % effekt ved en 5 % type I fejlrate for at teste ledhypotesen om, at (i) UL har større følsomhed end biopsi (for at detektere en stigning i følsomheden fra 76 % for biopsi (forudsat en 0,24 falsk) negativ fraktion baseret på 9-44 % biopsi-negativ GCA) til 87 % sensitivitet for UL og (ii) at påvise specificitet af UL på ikke mindre end 0,83 baseret på en forventet specificitet på 0,96. Denne prøvestørrelse vil tillade estimering af et ensidigt rektangulært konfidensområde for amerikanske falske og sande positive fraktioner, idet det antages 80 % prævalens af GCA hos patienter, der har en biopsi for formodet GCA, med prøvestørrelsen oppustet (gamma=0,1) på grund af usikkerhed i andelen af ​​cases/kontroller i et kohortedesign. Vi vil faktisk rekruttere 430 cases for at give mulighed for eventuelt frafald fra undersøgelsen. Derudover vil vi rekruttere 270 personer til træningsformål, for at give hvert center mulighed for at lære teknikken til scanning af temporal arterie og aksillær arterie. Hvert center vil indsamle 10 sådanne personer (træningscases), som vil være af samme alder og køn som studiekohorten, men som ikke vil have temporal arteritis. Dette er meget vigtigt for at sikre, at observatører er uddannet til at genkende udseendet set i normale (ikke GCA-arterier), især patienter med åreforkalkning. Yderligere ultralydstræning, herunder en videoundersøgelse (for at identificere billeder af både normale og unormale træk ved GCA) og en "varm" case-vurdering (scanning af en patient med GCA) vil blive designet i ultralydstræningsprogrammet. Derudover vil vi sørge for passende træningsdage (f.eks. 2 separate træningsdage), hvor alle observatører vil blive trænet formelt af Dr. Schmidt og andre ultralydseksperter for at sikre tilstrækkelig observatøraftale. Den første træningsdag afholdes inden start af rekruttering af patienter og gentages efter det første år.

PROJEKT TIDSPLAN:

I alt: 48 måneder (OPDATERET TIL 60 MÅNEDER SE NEDENFOR) Måned 1-6 Undersøgelsesmaterialer/protokoller udarbejdet; Godkendelse af etik og forskningsledelse fuldført; Centrene er uddannet, godkendt og klar til at rekruttere.

Måned 7-12 Rekrutteringsovervågningsrapport; Kvalitetskontrol rapport. Måned 13-18 Rekrutteringsovervågningsrapport; Kvalitetskontrol rapport; Yderligere centre (hvis påkrævet) er uddannet, godkendt og klar til at rekruttere; Måned 19-24 Rekrutteringsovervågningsrapport; Kvalitetskontrol rapport. Måned 25-30 Rekrutteringsovervågningsrapport; Kvalitetskontrol rapport; Web-baseret USA og biopsi vurdering udviklet.

Måned 31-36 Rekruttering gennemført; Kliniske vignetter (web-baseret) udviklet. Måned 37-42 Opfølgning afsluttet; Inter-bedømmer vurdering af USA og biopsibilleder analyse konkurrerede; Ekspertpanelgennemgang af vignetter afsluttet.

Måned 43-48 Database renset og låst; Analyse afsluttet; statistisk analyse og økonomisk modellering, rapportudarbejdelse og udarbejdelse af papirer. Slutrapport færdig.

BEMÆRK VENLIGST: 12 MÅNEDERS FORLÆNGELSE BLEV TILDELT AF FINDER (NIHR HTA) I SEPTEMBER 2012 FOR AT FORLÆNGE ANSÆTTELSESPERIODEN FRA UDgangen AF DECEMBER 2012 TIL UDEN AF DECEMBER 2013 (YDERLIGERE 12 MÅNEDER).

STUDIETS AFSLUTNING VIL NU VÆRE DECEMBER 2014

Undersøgelsen vil blive overvåget af en Trial Steering Committee (TSC) og en uafhængig Data Monitoring Committee (DMC) mindst 1 møde om året.

BIOBANK:

Vi vil udvikle en biobank af væv, serum, DNA og ultralydsvideobilleder af blodkar i GCA. En vigtig fordel ved den primære protokol er, at vi kan bruge det akkumulerede materiale til en række relaterede projekter.