Biópsia da Artéria Temporal vs Ultrassonografia no Diagnóstico de ACG (TABUL) (TABUL)

PROJETO GERAL: O projeto geral consiste em um estudo de coorte de 402 participantes com suspeita de ACG que serão acompanhados por 6 meses; um estudo de custo-efetividade comparando a ultrassonografia com a biópsia da artéria temporal; um estudo da concordância do observador na avaliação de ultrassom e biópsias da artéria temporal; e um painel de especialistas avaliando a adequação de estratégias alternativas para diagnosticar e tratar pacientes com suspeita de GCA.

OBJETIVOS PRIMÁRIOS:

1. Avaliar a acurácia diagnóstica (sensibilidade e especificidade) da ultrassonografia como alternativa à biópsia da artéria temporal para o diagnóstico de ACG em pacientes encaminhados para biópsia com suspeita de ACG.

2. Avaliar o custo-efetividade (custo incremental por QALY) da ultrassonografia em vez da biópsia no diagnóstico de ACG.

   OBJETIVOS SECUNDÁRIOS:

3. Avaliar a concordância interobservador na avaliação da ultrassonografia e da biópsia da artéria temporal.
4. Obter opiniões de especialistas sobre a adequação de realizar uma biópsia após ultrassom usando vinhetas clínicas.
5. Avaliar a precisão diagnóstica (sensibilidade e especificidade) da estratégia diagnóstica sequencial de 4 como alternativa à biópsia da artéria temporal isoladamente no diagnóstico de ACG.
6. Avaliar o custo-efetividade (custo incremental por QALY) da estratégia diagnóstica de 4 em vez da biópsia isolada no diagnóstico de ACG.

PROJETO:

Um estudo de coorte prospectivo para avaliar o impacto da ultrassonografia ou biópsia das artérias temporais no diagnóstico da ACG e nas decisões de tratamento. O estudo de coorte usará um design pareado, ou seja, todos os participantes farão US e biópsia, com o desempenho diagnóstico avaliado em relação a um diagnóstico padrão de referência composto após a avaliação final (6 meses). Para avaliar o impacto dos resultados da US/biópsia na prática clínica e nos resultados de longo prazo, derivaremos vinhetas clínicas com base nos casos recrutados para o estudo e as apresentaremos ao clínico assistente, juntamente com o ultrassom, a biópsia ou ambos os resultados, para que possam indicar o diagnóstico e o tratamento proposto. As principais análises de custo-efetividade avaliarão o custo incremental por ano de vida ajustado pela qualidade (QALY) em um horizonte de longo prazo (tempo de vida) entre as estratégias de diagnóstico.

CONTEXTO:

Departamentos de reumatologia e oftalmologia para pacientes ambulatoriais e internados em 25 instituições do Serviço Nacional de Saúde (NHS) no Reino Unido (Reino Unido) (também locais obrigatórios na Europa) com acesso a US de alta resolução.

POPULAÇÃO-ALVO: Pacientes com suspeita de ACG que normalmente precisariam de uma biópsia urgente da artéria temporal, ou seja, encaminhamentos da atenção primária e suspeita de ACG identificada na atenção secundária. O recrutamento de participantes será restrito a pacientes para os quais US e biópsia possam ser realizados dentro de 7 dias após o início de esteróides em altas doses.

TECNOLOGIAS DE SAÚDE AVALIADAS:

Halo, estenose ou oclusão avaliados por US de alta resolução; presença de células gigantes ou inflamação granulomatosa na biópsia da artéria temporal.

MEDIÇÃO DE CUSTO E RESULTADOS:

A coleta de dados na linha de base, 2 semanas e 6 meses incluirá marcadores clínicos e laboratoriais de atividade da doença, uso de recursos, qualidade de vida relacionada à saúde (HRQoL) usando o EuroQol-5D (EQ-5D) e eventos adversos. A avaliação inicial incluirá avaliação retrospectiva dos sintomas e resultados da taxa de sedimentação de eritrócitos/proteína C reativa (ESR/CRP) antes de iniciar os esteróides. O diagnóstico padrão de referência será feito usando um composto de critérios de classificação do American College of Rheumatology, eventos relacionados à GCA e diagnósticos alternativos usando dados coletados em todas as avaliações. Os dados do tratamento proposto serão coletados dos médicos participantes após a liberação de cada resultado do teste e classificados como tratamento para ACG (por exemplo, iniciar/continuar esteróides) ou não GCA (p. retirada/redução rápida de esteróides) para comparar as mudanças no tratamento proposto e avaliar a concordância com o diagnóstico de referência. Os custos unitários dos recursos utilizados serão obtidos de fontes publicadas nacionalmente, quando disponíveis. A modelagem estimará o impacto das estratégias de diagnóstico nos resultados clínicos (por exemplo, Complicações da GCA e eventos adversos relacionados a esteróides), seus custos e impacto na QVRS além do acompanhamento do estudo e dentro do acompanhamento do estudo. As probabilidades de eventos, seu custo e impacto serão obtidos a partir de dados de estudo, uma revisão sistemática da literatura ou, na ausência de dados relevantes, por obtenção formal da opinião de especialistas. Custos e benefícios serão descontados a 3,5% (orientação do Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados [NICE]) e incerteza (incluindo suposições de modelagem) sujeitas a análise de sensibilidade probabilística e análise de cenário.

TAMANHO DA AMOSTRA:

Um tamanho de amostra de 402 pacientes fornece 90% de poder a uma taxa de erro tipo I de 5% para testar a hipótese conjunta de que (i) o US tem maior sensibilidade do que a biópsia (para detectar um aumento na sensibilidade de 76% para biópsia (assumindo um valor falso de 0,24 fração negativa com base em 9-44% de biópsia-GCA negativa) para sensibilidade de 87% para US; e (ii) para detectar especificidade de US não inferior a 0,83 com base em uma especificidade esperada de 0,96. Esse tamanho de amostra permitirá a estimativa de uma região de confiança retangular unilateral para frações de falsos e verdadeiros positivos de US, assumindo 80% de prevalência de ACG em pacientes com biópsia para suspeita de ACG, com o tamanho da amostra inflado (gama = 0,1) devido à incerteza na proporção de casos/controles em um desenho de coorte. Na verdade, recrutaremos 430 casos para permitir possíveis desistências do estudo. Além disso, recrutaremos 270 indivíduos para fins de treinamento, para permitir que cada centro aprenda a técnica de varredura da artéria temporal e da artéria axilar. Cada centro coletará 10 desses indivíduos (casos de treinamento), que terão idade e sexo semelhantes aos da coorte do estudo, mas que não terão arterite temporal. Isso é muito importante para garantir que os observadores sejam treinados para reconhecer as aparências observadas em artérias normais (não GCA), especialmente em pacientes com aterosclerose. Treinamento adicional em ultrassom, incluindo um exame de vídeo (para identificar imagens de características normais e anormais da GCA) e uma avaliação de caso 'quente' (escaneamento de um paciente com GCA) será planejado no programa de treinamento em ultrassom. Além disso, forneceremos dias de treinamento adequados (por exemplo, 2 dias de treinamento separados), quando todos os observadores serão treinados formalmente pelo Dr. Schmidt e outros especialistas em ultrassom para garantir a concordância adequada do observador. O primeiro dia de treinamento será realizado antes de iniciar o recrutamento de pacientes, e será repetido após o primeiro ano.

CRONOGRAMA DO PROJETO:

Total: 48 meses (ATUALIZADO PARA 60 MESES, VEJA ABAIXO) Mês 1-6 Materiais/protocolos de estudo preparados; Aprovação de ética e governança de pesquisa concluída; Centros treinados, aprovados e prontos para recrutar.

Mês 7-12 Relatório de acompanhamento de recrutamento; Relatório de controle de qualidade. Mês 13-18 Relatório de acompanhamento de recrutamento; Relatório de controle de qualidade; Centros adicionais (se necessário) treinados, aprovados e prontos para recrutar; Mês 19-24 Relatório de acompanhamento de recrutamento; Relatório de controle de qualidade. Mês 25-30 Relatório de acompanhamento de recrutamento; Relatório de controle de qualidade; Avaliação de US e biópsia baseada na Web desenvolvida.

Mês 31-36 Recrutamento concluído; Vinhetas clínicas (web-based) desenvolvidas. Mês 37-42 Acompanhamento concluído; Avaliação interexaminador de análise de imagens de US e biópsia competiu; Revisão do painel de especialistas das vinhetas concluída.

Mês 43-48 Banco de dados limpo e bloqueado; Análise concluída; análise estatística e modelagem econômica, elaboração de relatórios e preparação de artigos. Relatório final concluído.

OBSERVE: A EXTENSÃO DE 12 MESES FOI CONCEDIDA PELO FUNDADOR (NIHR HTA) EM SETEMBRO DE 2012 PARA ESTENDER O PERÍODO DE RECRUTAMENTO DO FINAL DE DEZEMBRO DE 2012 AO FINAL DE DEZEMBRO DE 2013 (MAIS 12 MESES).

O FIM DO ESTUDO SERÁ AGORA EM DEZEMBRO DE 2014

O estudo será supervisionado por um Trial Steering Committee (TSC) e um independente Data Monitoring Committee (DMC) pelo menos 1 reunião por ano.

BIOBANCO:

Desenvolveremos um biobanco de tecido, soro, DNA e imagens de vídeo de ultrassom de vasos sanguíneos em GCA. Um benefício importante do protocolo primário é que podemos usar o material acumulado para vários projetos relacionados.