Biopsia dell'arteria temporale vs ULtrasound nella diagnosi di GCA (TABUL) (TABUL)

DISEGNO COMPLESSIVO: Il disegno complessivo consiste in uno studio di coorte di 402 partecipanti con sospetta GCA che saranno seguiti per 6 mesi; uno studio costo-efficacia che confronta l'ecografia con la biopsia dell'arteria temporale; uno studio sull'accordo dell'osservatore nella valutazione delle ecografie e delle biopsie dell'arteria temporale; e un gruppo di esperti che valuta l'adeguatezza di strategie alternative per la diagnosi e il trattamento di pazienti con sospetta GCA.

OBIETTIVI PRIMARI:

1. Valutare l'accuratezza diagnostica (sensibilità e specificità) dell'ecografia come alternativa alla biopsia dell'arteria temporale per la diagnosi di ACG in pazienti sottoposti a biopsia con sospetta ACG.

2. Valutare il rapporto costo-efficacia (costo incrementale per QALY) dell'ecografia invece della biopsia nella diagnosi di ACG.

   OBIETTIVI SECONDARI:

3. Valutare l'accordo inter-osservatore nella valutazione dell'ecografia e della biopsia dell'arteria temporale.
4. Per suscitare opinioni di esperti sull'opportunità di eseguire una biopsia dopo l'ecografia utilizzando vignette cliniche.
5. Valutare l'accuratezza diagnostica (sensibilità e specificità) della strategia diagnostica sequenziale da 4 in alternativa alla sola biopsia dell'arteria temporale nella diagnosi di ACG.
6. Valutare il rapporto costo-efficacia (costo incrementale per QALY) della strategia diagnostica da 4 invece della sola biopsia nella diagnosi di ACG.

DESIGN:

Uno studio prospettico di coorte per valutare l'impatto dell'ecografia o della biopsia delle arterie temporali sulla diagnosi di GCA e sulle decisioni terapeutiche. Lo studio di coorte utilizzerà un disegno accoppiato, ovvero tutti i partecipanti avranno sia l'ecografia che la biopsia, con prestazioni diagnostiche valutate rispetto a una diagnosi standard di riferimento composita dopo la valutazione finale (6 mesi). Per valutare l'impatto dei risultati di US/biopsia sulla pratica clinica e sui risultati a lungo termine, ricaveremo vignette cliniche basate sui casi reclutati nello studio e le presenteremo al medico curante, insieme all'ecografia, alla biopsia o a entrambi i risultati, in modo che possano indicare la diagnosi e il trattamento proposto. Le principali analisi di costo-efficacia valuteranno il costo incrementale per anno di vita aggiustato per la qualità (QALY) su un orizzonte a lungo termine (durata della vita) tra le strategie diagnostiche.

COLLOCAMENTO:

Reparti di reumatologia e oftalmologia ambulatoriali e ospedalieri in 25 trust del Servizio Sanitario Nazionale (NHS) nel Regno Unito (Regno Unito) (anche siti in Europa richiesti) con accesso ad alta risoluzione negli Stati Uniti.

POPOLAZIONE TARGET: Pazienti con sospetta GCA che normalmente richiederebbero una biopsia urgente dell'arteria temporale, vale a dire rinvii da cure primarie e sospetta GCA identificata in cure secondarie. Il reclutamento dei partecipanti sarà limitato ai pazienti per i quali gli Stati Uniti e la biopsia possono essere eseguiti entro 7 giorni dall'inizio degli steroidi ad alte dosi.

TECNOLOGIE SANITARIE IN VALUTAZIONE:

Alone, stenosi o occlusione valutati mediante US ad alta risoluzione; presenza di cellule giganti o infiammazione granulomatosa alla biopsia dell'arteria temporale.

MISURAZIONE DEI COSTI E DEI RISULTATI:

La raccolta dei dati al basale, 2 settimane e 6 mesi includerà i marcatori clinici e di laboratorio dell'attività della malattia, l'uso delle risorse, la qualità della vita correlata alla salute (HRQoL) utilizzando l'EuroQol-5D (EQ-5D) e gli eventi avversi. La valutazione di base includerà la valutazione retrospettiva dei sintomi e dei risultati della velocità di eritrosedimentazione/proteina C-reattiva (ESR/CRP) prima di iniziare gli steroidi. La diagnosi standard di riferimento verrà effettuata utilizzando un composito di criteri di classificazione dell'American College of Rheumatology, eventi correlati alla GCA e diagnosi alternative utilizzando i dati raccolti in tutte le valutazioni. I dati sul trattamento proposto saranno raccolti dai medici partecipanti dopo la pubblicazione di ogni risultato del test e classificati come trattamento per GCA (ad es. iniziare/continuare steroidi) o meno GCA (ad es. ritiro/riduzione rapida degli steroidi) per confrontare i cambiamenti nel trattamento proposto e valutare l'accordo con la diagnosi di riferimento. I costi unitari delle risorse utilizzate saranno ottenuti da fonti pubblicate a livello nazionale, ove disponibili. La modellazione stimerà l'impatto delle strategie diagnostiche sugli esiti clinici (ad es. complicanze GCA ed eventi avversi correlati agli steroidi), i loro costi e l'impatto sulla HRQoL oltre il follow-up dello studio e durante il follow-up dello studio. Le probabilità degli eventi, il loro costo e l'impatto saranno ottenuti dai dati di studio, da una revisione sistematica della letteratura o, in assenza di dati rilevanti, mediante formale elicitazione dell'opinione di esperti. Costi e benefici saranno scontati al 3,5% (guida del National Institute for Health and Care Excellence [NICE]) e l'incertezza (comprese le ipotesi di modellazione) sarà soggetta ad analisi di sensibilità probabilistica e analisi di scenario.

MISURA DI PROVA:

Un campione di 402 pazienti fornisce una potenza del 90% con un tasso di errore di tipo I del 5% per testare l'ipotesi congiunta che (i) l'ecografia abbia una sensibilità maggiore rispetto alla biopsia (per rilevare un aumento della sensibilità dal 76% per la biopsia (assumendo un falso 0,24 frazione negativa basata sul 9-44% di GCA negativo alla biopsia) all'87% di sensibilità per gli US e (ii) per rilevare una specificità degli US non inferiore a 0,83 sulla base di una specificità attesa di 0,96. Questa dimensione del campione consentirà la stima di una regione di confidenza rettangolare unilaterale per le frazioni false e vere positive degli Stati Uniti, ipotizzando una prevalenza dell'80% di GCA nei pazienti sottoposti a biopsia per sospetta GCA, con la dimensione del campione gonfiata (gamma=0,1) a causa dell'incertezza nella proporzione di casi/controlli in un disegno di coorte. Recluteremo effettivamente 430 casi per consentire possibili abbandoni dallo studio. Inoltre recluteremo 270 persone a scopo formativo, per consentire a ciascun centro di apprendere la tecnica di scansione dell'arteria temporale e dell'arteria ascellare. Ciascun centro raccoglierà 10 individui di questo tipo (casi di formazione), che avranno età e sesso simili a quelli della coorte di studio, ma che non avranno arterite temporale. Questo è molto importante per garantire che gli osservatori siano addestrati a riconoscere gli aspetti osservati nelle arterie normali (arterie non GCA), specialmente nei pazienti con aterosclerosi. Ulteriore addestramento ecografico che include un esame video (per identificare le immagini delle caratteristiche normali e anormali di GCA) e una valutazione del caso "caldo" (scansione di un paziente con GCA) sarà progettato nel programma di addestramento ecografico. Inoltre, forniremo giorni di formazione adeguati (ad es. 2 giorni di formazione separati) in cui tutti gli osservatori saranno formati formalmente dal Dr Schmidt e da altri esperti di ecografia per garantire un adeguato accordo tra gli osservatori. La prima giornata di formazione si svolgerà prima dell'inizio del reclutamento dei pazienti e verrà ripetuta dopo il primo anno.

CALENDARIO DEL PROGETTO:

Totale: 48 mesi (AGGIORNATO A 60 MESI VEDI SOTTO) Mese 1-6 Materiali/protocolli di studio preparati; Completata l'approvazione della governance dell'etica e della ricerca; Centri formati, approvati e pronti a reclutare.

Mese 7-12 Rapporto di monitoraggio delle assunzioni; Rapporto di controllo qualità. Mesi 13-18 Rapporto di monitoraggio delle assunzioni; Rapporto di controllo qualità; Centri aggiuntivi (se richiesti) formati, approvati e pronti a reclutare; Mese 19-24 Rapporto di monitoraggio delle assunzioni; Rapporto di controllo qualità. Mese 25-30 Rapporto di monitoraggio delle assunzioni; Rapporto di controllo qualità; Sviluppata la valutazione ecografica e bioptica basata sul web.

Mese 31-36 Reclutamento completato; Sviluppate vignette cliniche (basate sul web). Mese 37-42 Follow-up completato; La valutazione inter-valutatore degli Stati Uniti e l'analisi delle immagini bioptiche erano in competizione; Revisione del gruppo di esperti delle vignette completata.

Mese 43-48 Database pulito e bloccato; Analisi completata; analisi statistiche e modellazione economica, stesura di report e preparazione di papers. Rapporto finale completato.

NOTA BENE: NEL SETTEMBRE 2012 È STATA CONCESSA DAL FINANZIATORE (NIHR HTA) UNA PROROGA DI 12 MESI PER PROLUNGARE IL PERIODO DI ASSUNZIONE DA FINE DICEMBRE 2012 A FINE DICEMBRE 2013 (ALTRI 12 MESI).

LA FINE DEGLI STUDI SARÀ A DICEMBRE 2014

Lo studio sarà supervisionato da un Trial Steering Committee (TSC) e da un Data Monitoring Committee (DMC) indipendente almeno 1 riunione all'anno.

BIOBANCA:

Svilupperemo una biobanca di tessuto, siero, DNA e immagini video ecografiche dei vasi sanguigni nella GCA. Un vantaggio importante del protocollo primario è che possiamo utilizzare il materiale accumulato per una serie di progetti correlati.