Biopsia de la Arteria Temporal vs Ultrasonido en el Diagnóstico de ACG (TABUL) (TABUL)

DISEÑO GENERAL: El diseño general consiste en un estudio de cohorte de 402 participantes con sospecha de ACG que serán seguidos durante 6 meses; un estudio de costo-efectividad que compara la ecografía con la biopsia de la arteria temporal; un estudio de acuerdo del observador en la evaluación de ultrasonido y biopsias de arteria temporal; y un panel de expertos que evalúa la idoneidad de estrategias alternativas para diagnosticar y tratar pacientes con sospecha de ACG.

OBJETIVOS PRINCIPALES:

1. Evaluar la precisión diagnóstica (sensibilidad y especificidad) de la ecografía como alternativa a la biopsia de arteria temporal para el diagnóstico de ACG en pacientes remitidos para biopsia con sospecha de ACG.

2. Evaluar el costo-efectividad (costo incremental por QALY) de la ecografía en lugar de la biopsia en el diagnóstico de la ACG.

   OBJETIVOS SECUNDARIOS:

3. Evaluar la concordancia interobservador en la valoración de la ecografía y la biopsia de arteria temporal.
4. Obtener opiniones de expertos sobre la conveniencia de realizar una biopsia después de una ecografía utilizando viñetas clínicas.
5. Evaluar la precisión diagnóstica (sensibilidad y especificidad) de la estrategia diagnóstica secuencial de 4 como alternativa a la biopsia de arteria temporal sola en el diagnóstico de ACG.
6. Evaluar el coste-efectividad (coste incremental por QALY) de la estrategia diagnóstica de 4 en lugar de biopsia sola en el diagnóstico de ACG.

DISEÑO:

Un estudio de cohorte prospectivo para evaluar el impacto de la ecografía o la biopsia de las arterias temporales en el diagnóstico de la ACG y las decisiones de tratamiento. El estudio de cohortes utilizará un diseño pareado, es decir, a todos los participantes se les realizará una ecografía y una biopsia, y el rendimiento del diagnóstico se evaluará frente a un diagnóstico estándar de referencia compuesto después de la evaluación final (6 meses). Para evaluar el impacto de los resultados de la ecografía/biopsia en la práctica clínica y los resultados a más largo plazo, obtendremos viñetas clínicas basadas en los casos reclutados para el estudio y se las presentaremos al médico tratante, junto con la ecografía, la biopsia o ambos resultados. para que puedan indicar diagnóstico y propuesta de tratamiento. Los principales análisis de costo-efectividad evaluarán el costo incremental por año de vida ajustado por calidad (QALY) en un horizonte de largo plazo (vida útil) entre las estrategias de diagnóstico.

AJUSTE:

Departamentos de reumatología y oftalmología para pacientes ambulatorios y hospitalizados en 25 fideicomisos del Servicio Nacional de Salud (NHS) en el Reino Unido (RU) (también se requieren sitios en Europa) con acceso a US de alta resolución.

POBLACIÓN OBJETIVO: Pacientes con sospecha de ACG que normalmente requerirían una biopsia de arteria temporal urgente, es decir, derivaciones de atención primaria y sospecha de ACG identificada en atención secundaria. El reclutamiento de participantes se limitará a pacientes en los que se pueda realizar una ecografía y una biopsia dentro de los 7 días posteriores al inicio de las dosis altas de esteroides.

TECNOLOGÍAS SANITARIAS EN EVALUACIÓN:

Halo, estenosis u oclusión evaluados por ecografía de alta resolución; presencia de células gigantes o inflamación granulomatosa en la biopsia de la arteria temporal.

MEDICIÓN DE COSTO Y RESULTADOS:

La recopilación de datos al inicio, a las 2 semanas y a los 6 meses incluirá marcadores clínicos y de laboratorio de actividad de la enfermedad, uso de recursos, calidad de vida relacionada con la salud (HRQoL) mediante el EuroQol-5D (EQ-5D) y eventos adversos. La evaluación inicial incluirá una evaluación retrospectiva de los síntomas y los resultados de la tasa de sedimentación globular/proteína C reactiva (ESR/CRP) antes de comenzar con los esteroides. El diagnóstico estándar de referencia se realizará utilizando una combinación de criterios de clasificación del American College of Rheumatology, eventos relacionados con la GCA y diagnósticos alternativos utilizando los datos recopilados en todas las evaluaciones. Los datos del tratamiento propuesto se recopilarán de los médicos participantes después de que se publique el resultado de cada prueba y se clasificarán como tratamiento para la ACG (p. iniciar/continuar esteroides) o no GCA (p. retirada/reducción rápida de esteroides) para comparar los cambios en el tratamiento propuesto y evaluar la concordancia con el diagnóstico de referencia. Los costos unitarios de los recursos utilizados se obtendrán de fuentes publicadas a nivel nacional cuando estén disponibles. El modelado estimará el impacto de las estrategias de diagnóstico en los resultados clínicos (p. complicaciones de la ACG y eventos adversos relacionados con los esteroides), sus costos e impacto en la CVRS más allá del seguimiento del estudio y dentro del seguimiento del estudio. Las probabilidades de eventos, su costo e impacto se obtendrán de los datos del estudio, una revisión sistemática de la literatura o, en ausencia de datos relevantes, mediante la obtención formal de la opinión de expertos. Los costos y beneficios se descontarán al 3,5 % (orientación del Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención [NICE]) y la incertidumbre (incluidas las suposiciones de modelos) se someterá a un análisis de sensibilidad probabilístico y un análisis de escenarios.

TAMAÑO DE LA MUESTRA:

Un tamaño de muestra de 402 pacientes proporciona una potencia del 90 % con una tasa de error tipo I del 5 % para probar la hipótesis conjunta de que (i) la ecografía tiene mayor sensibilidad que la biopsia (para detectar un aumento en la sensibilidad del 76 % para la biopsia (suponiendo un 0,24 falso fracción negativa basada en 9-44 % de GCA con biopsia negativa) a una sensibilidad del 87 % para la ecografía, y (ii) para detectar una especificidad de la ecografía de no menos de 0,83 basada en una especificidad esperada de 0,96. Este tamaño de muestra permitirá la estimación de una región de confianza rectangular de un lado para las fracciones positivas falsas y verdaderas de los EE. UU., suponiendo una prevalencia de ACG del 80 % en pacientes a los que se les realizó una biopsia por sospecha de ACG, con el tamaño de la muestra inflado (gamma = 0,1) debido a la incertidumbre en la proporción de casos/controles en un diseño de cohorte. De hecho, reclutaremos 430 casos para permitir posibles abandonos del estudio. Además, reclutaremos a 270 personas con fines de capacitación, para permitir que cada centro aprenda la técnica de escaneo de la arteria temporal y la arteria axilar. Cada centro reunirá a 10 de estos individuos (casos de entrenamiento), que tendrán la misma edad y sexo que la cohorte del estudio, pero que no tendrán arteritis temporal. Esto es muy importante para garantizar que los observadores estén capacitados para reconocer las apariencias observadas en arterias normales (no GCA), especialmente en pacientes con aterosclerosis. Se diseñará en el programa de capacitación en ultrasonido una capacitación adicional en ultrasonido que incluye un examen de video (para identificar imágenes de características normales y anormales de la GCA) y una evaluación de casos "calientes" (escaneo de un paciente con GCA). Además, proporcionaremos días de capacitación adecuados (por ejemplo, 2 días de capacitación separados) en los que el Dr. Schmidt y otros expertos en ecografía capacitarán formalmente a todos los observadores para garantizar un acuerdo adecuado entre los observadores. La primera jornada de formación se realizará antes de iniciar el reclutamiento de pacientes, y se repetirá después del primer año.

CALENDARIO DEL PROYECTO:

Total: 48 meses (ACTUALIZADO A 60 MESES VER ABAJO) Mes 1-6 Materiales de estudio/protocolos preparados; Aprobación de ética y gobernanza de la investigación completa; Centros formados, homologados y listos para contratar.

Mes 7-12 Informe de seguimiento de reclutamiento; Informe de control de calidad. Mes 13-18 Informe de seguimiento de reclutamiento; Informe de control de calidad; Centros adicionales (si es necesario) capacitados, aprobados y listos para reclutar; Mes 19-24 Informe de seguimiento de reclutamiento; Informe de control de calidad. Mes 25-30 Informe de seguimiento de reclutamiento; Informe de control de calidad; Desarrollo de evaluación de biopsia y ecografía basada en la web.

Mes 31-36 Reclutamiento completado; Viñetas clínicas (basadas en la web) desarrolladas. Mes 37-42 Seguimiento completado; Compitió la evaluación entre evaluadores de la ecografía y el análisis de imágenes de biopsia; Se completó la revisión del panel de expertos de las viñetas.

Mes 43-48 Base de datos limpia y bloqueada; Análisis completado; análisis estadístico y modelización económica, redacción de informes y elaboración de papers. Informe final completado.

TENGA EN CUENTA: EL FINANCIADOR (NIHR HTA) CONCEDIÓ UNA EXTENSIÓN DE 12 MESES EN SEPTIEMBRE DE 2012 PARA AMPLIAR EL PERÍODO DE CONTRATACIÓN DESDE FINALES DE DICIEMBRE DE 2012 HASTA FINALES DE DICIEMBRE DE 2013 (OTRO 12 MESES).

EL FIN DE ESTUDIO AHORA SERÁ DICIEMBRE 2014

El estudio será supervisado por un Comité Directivo de Ensayo (TSC) y un Comité de Monitoreo de Datos (DMC) independiente al menos 1 reunión por año.

BIOBANCO:

Desarrollaremos un biobanco de imágenes de video de tejido, suero, ADN y ultrasonido de vasos sanguíneos en GCA. Un beneficio importante del protocolo primario es que podemos usar el material acumulado para varios proyectos relacionados.