Biopsie de l'artère temporale vs échographie dans le diagnostic de l'ACG (TABUL) (TABUL)

CONCEPTION GÉNÉRALE : La conception globale consiste en une étude de cohorte de 402 participants suspects d'ACG qui seront suivis pendant 6 mois ; une étude coût-efficacité comparant l'échographie à la biopsie de l'artère temporale ; une étude de l'accord des observateurs dans l'évaluation des ultrasons et des biopsies de l'artère temporale ; et un groupe d'experts évaluant la pertinence de stratégies alternatives pour diagnostiquer et traiter les patients suspects d'ACG.

OBJECTIFS PRINCIPAUX:

1. Évaluer la précision diagnostique (sensibilité et spécificité) de l'échographie en tant qu'alternative à la biopsie de l'artère temporale pour le diagnostic de l'ACG chez les patients référés pour une biopsie avec suspicion d'ACG.

2. Évaluer le rapport coût-efficacité (coût différentiel par QALY) de l'échographie au lieu de la biopsie dans le diagnostic de l'ACG.

   OBJECTIFS SECONDAIRES :

3. Évaluer la concordance inter-observateurs dans l'évaluation de l'échographie et de la biopsie de l'artère temporale.
4. Obtenir des avis d'experts sur l'opportunité d'effectuer une biopsie après échographie à l'aide de vignettes cliniques.
5. Évaluer la précision diagnostique (sensibilité et spécificité) de la stratégie diagnostique séquentielle de 4 comme alternative à la biopsie de l'artère temporale seule dans le diagnostic de l'ACG.
6. Évaluer le rapport coût-efficacité (coût incrémental par QALY) de la stratégie diagnostique à partir de 4 au lieu de la biopsie seule dans le diagnostic de l'ACG.

MOTIF:

Une étude de cohorte prospective pour évaluer l'impact de l'échographie ou de la biopsie des artères temporales sur le diagnostic de l'ACG et les décisions de traitement. L'étude de cohorte utilisera une conception jumelée, c'est-à-dire que tous les participants subiront à la fois une échographie et une biopsie, les performances diagnostiques étant évaluées par rapport à un diagnostic standard de référence composite après l'évaluation finale (6 mois). Pour évaluer l'impact des résultats des échographies/biopsies sur la pratique clinique et les résultats à plus long terme, nous dériverons des vignettes cliniques basées sur les cas recrutés pour l'étude et les présenterons au clinicien traitant, avec l'échographie, la biopsie ou les deux résultats, afin qu'ils puissent indiquer le diagnostic et le traitement proposé. Les principales analyses coût-efficacité évalueront le coût supplémentaire par année de vie ajustée sur la qualité (QALY) sur un horizon à long terme (vie entière) entre les stratégies de diagnostic.

PARAMÈTRE:

Services de rhumatologie et d'ophtalmologie ambulatoires et hospitaliers dans 25 fiducies du National Health Service (NHS) au Royaume-Uni (UK) (également sites en Europe si nécessaire) avec accès à des échographies haute résolution.

POPULATION CIBLE : Patients suspects d'ACG qui auraient normalement besoin d'une biopsie urgente de l'artère temporale, c'est-à-dire référés par les soins primaires et suspicion d'ACG identifiée en soins secondaires. Le recrutement des participants sera limité aux patients pour lesquels une échographie et une biopsie peuvent être effectuées dans les 7 jours suivant le début des stéroïdes à forte dose.

TECHNOLOGIES DE LA SANTÉ EN COURS D'ÉVALUATION :

Halo, sténose ou occlusion évaluée par échographie haute résolution ; présence de cellules géantes ou inflammation granulomateuse sur biopsie de l'artère temporale.

MESURE DU COÛT ET DES RÉSULTATS :

La collecte de données au départ, 2 semaines et 6 mois comprendra des marqueurs cliniques et de laboratoire de l'activité de la maladie, de l'utilisation des ressources, de la qualité de vie liée à la santé (HRQoL) à l'aide de l'EuroQol-5D (EQ-5D) et des événements indésirables. L'évaluation de base comprendra une évaluation rétrospective des symptômes et des résultats de la vitesse de sédimentation des érythrocytes/protéine C-réactive (ESR/CRP) avant de commencer les stéroïdes. Le diagnostic standard de référence sera établi à l'aide d'un composite de critères de classification de l'American College of Rheumatology, d'événements liés à l'ACG et de diagnostics alternatifs à l'aide des données recueillies lors de toutes les évaluations. Les données de traitement proposées seront recueillies auprès des cliniciens participants après la publication de chaque résultat de test et classées comme traitement pour l'ACG (par ex. initier/continuer les stéroïdes) ou non GCA (par ex. retrait/diminution rapide des stéroïdes) pour comparer les modifications du traitement proposé et évaluer la concordance avec le diagnostic de référence. Les coûts unitaires des ressources utilisées seront obtenus à partir de sources publiées au niveau national, le cas échéant. La modélisation estimera l'impact des stratégies de diagnostic sur les résultats cliniques (par ex. Complications GCA et événements indésirables liés aux stéroïdes), leurs coûts et leur impact sur la qualité de vie au-delà du suivi de l'étude et au cours du suivi de l'étude. Les probabilités d'événements, leur coût et leur impact seront obtenus à partir des données de l'étude, d'une revue systématique de la littérature ou, en l'absence de données pertinentes, par l'obtention formelle d'avis d'experts. Les coûts et les avantages seront actualisés à 3,5 % (orientations du National Institute for Health and Care Excellence [NICE]) et l'incertitude (y compris les hypothèses de modélisation) sera soumise à une analyse de sensibilité probabiliste et à une analyse de scénarios.

TAILLE DE L'ÉCHANTILLON:

Un échantillon de 402 patients fournit une puissance de 90 % à un taux d'erreur de type I de 5 % pour tester l'hypothèse conjointe selon laquelle (i) l'US a une plus grande sensibilité que la biopsie (pour détecter une augmentation de la sensibilité de 76 % pour la biopsie (en supposant un taux de 0,24 faux fraction négative basée sur 9-44 % de GCA biopsie négative) à une sensibilité de 87 % pour les échographies ; et (ii) pour détecter une spécificité d'échographie d'au moins 0,83 sur la base d'une spécificité attendue de 0,96. Cette taille d'échantillon permettra d'estimer une région de confiance rectangulaire unilatérale pour les fractions fausses et vraies positives aux États-Unis, en supposant une prévalence de 80 % de GCA chez les patients ayant une biopsie pour suspicion de GCA, avec la taille de l'échantillon gonflée (gamma = 0,1) en raison de l'incertitude dans la proportion de cas/témoins dans une conception de cohorte. Nous allons effectivement recruter 430 cas pour tenir compte d'éventuels abandons de l'étude. De plus, nous allons recruter 270 personnes à des fins de formation, pour permettre à chaque centre d'apprendre la technique de balayage de l'artère temporale et de l'artère axillaire. Chaque centre recueillera 10 de ces individus (cas de formation), qui seront du même âge et du même sexe que la cohorte de l'étude, mais qui n'auront pas d'artérite temporale. Ceci est très important afin de s'assurer que les observateurs sont formés pour reconnaître les apparences observées dans les artères normales (non GCA), en particulier les patients atteints d'athérosclérose. Une formation supplémentaire en échographie comprenant un examen vidéo (pour identifier les images des caractéristiques normales et anormales de l'ACG) et une évaluation de cas « chaud » (scanner un patient atteint d'ACG) seront intégrées au programme de formation en échographie. De plus, nous fournirons des journées de formation adéquates (par exemple, 2 journées de formation distinctes) lorsque tous les observateurs seront formés officiellement par le Dr Schmidt et d'autres experts en échographie pour garantir un accord adéquat des observateurs. La première journée de formation aura lieu avant de commencer le recrutement des patients, et sera répétée après la première année.

CALENDRIER DU PROJET :

Total : 48 mois (MIS À JOUR À 60 MOIS, VOIR CI-DESSOUS) Mois 1-6 Matériel/protocoles d'étude préparés ; Approbation de l'éthique et de la gouvernance de la recherche terminée ; Des centres formés, agréés et prêts à recruter.

Mois 7-12 Rapport de suivi du recrutement ; Rapport de contrôle qualité. Mois 13-18 Rapport de suivi du recrutement ; Rapport de contrôle qualité ; Centres supplémentaires (si nécessaire) formés, agréés et prêts à recruter ; Mois 19-24 Rapport de suivi du recrutement ; Rapport de contrôle qualité. Mois 25-30 Rapport de suivi du recrutement ; Rapport de contrôle qualité ; Développement d'une évaluation par échographie et biopsie en ligne.

Mois 31-36 Recrutement terminé ; Vignettes cliniques (basées sur le Web) élaborées. Mois 37-42 Suivi terminé ; L'évaluation inter-juges de l'échographie et l'analyse des images de biopsie ont concouru ; L'examen des vignettes par un groupe d'experts est terminé.

Mois 43-48 Base de données nettoyée et verrouillée ; Analyse terminée ; analyse statistique et modélisation économique, rédaction de rapports et préparation d'articles. Rapport final terminé.

VEUILLEZ NOTER : UNE PROLONGATION DE 12 MOIS A ÉTÉ ACCORDÉE PAR LE BAILLEUR DE FONDS (NIHR HTA) EN SEPTEMBRE 2012 POUR PROLONGER LA PÉRIODE DE RECRUTEMENT DE LA FIN DÉCEMBRE 2012 À LA FIN DÉCEMBRE 2013 (ENCORE 12 MOIS).

LA FIN D'ETUDE SERA MAINTENANT EN DECEMBRE 2014

L'étude sera supervisée par un comité directeur de l'essai (TSC) et un comité indépendant de surveillance des données (DMC) au moins 1 réunion par an.

BIOBANQUE :

Nous développerons une biobanque de tissu, de sérum, d'ADN et d'imagerie vidéo ultrasonore des vaisseaux sanguins en GCA. Un avantage important du protocole principal est que nous pouvons utiliser le matériel accumulé pour un certain nombre de projets connexes.