Effekten af ​​protein- og modstandstræning på muskelmasse hos akut syge gamle medicinske patienter

Intervention:

Indgrebene under indlæggelse og efter udskrivelse udføres på en standardiseret måde og er beskrevet detaljeret i Standardiserede operationelle procedurer. De er opsummeret i det følgende.

Ernæringsinterventionen under indlæggelse har til formål at reducere tab af muskelmasse ved at tilføre tilstrækkeligt protein til at imødekomme de accelererede krav som følge af den stress-inducerede katabolisme. Målet med interventionen er at opnå et proteinindtag på 1,7 g pr. kg kropsvægt pr. dag. Hvis kropsmasseindekset overstiger 30, bruges kropsvægten svarende til BMI 30 til at beregne målet for proteinindtaget.

På optagelsesdagen laves en individuel kostplan af en autoriseret klinisk diætist. Udover at dække det høje proteinbehov er kostplanen beregnet til at opfylde det individuelle behov for energi, væsker og mikronæringsstoffer. Energibehovet estimeres individuelt i henhold til Ernæringsrisikoscreeningen 2002 (Kondrup et al. 2003). Denne metode tager højde for de øgede krav under stressmetabolisme. Det estimerede energibehov sigter mod vægtvedligeholdelse og ikke vægtøgning eller vægttab. Vægten overvåges dagligt under indlæggelsen under hensyntagen til tabet eller tilvæksten af ​​ødem for at vurdere, om energiindtaget er afbalanceret med output.

Væskebehovet beregnes individuelt, og tager hensyn til nyrens nedsatte evne til at koncentrere urinen under stress og at den høje proteindiæt vil generere større mængder af ammonium og urinstof. Endvidere får patienterne en daglig vitamin- og mineraltablet.

Patienten og/eller sygeplejerskerne er ansvarlige for registrering af alle kostindtag. Til daglig dokumentation anvendes en ordning, der indeholder de mad- og drikkevarer, der findes på hospitalet. Kostplanen tilpasses løbende til patientens præferencer og spiseevner.

Hvis målet for protein ikke dækkes mindst 80 % af oralt indtag, igangsættes supplerende sondeernæring. Hvis dækning af 80 % af målet ikke kan dækkes ved hjælp af sondeernæring, påbegyndes supplerende eller total forældreernæring. De regionale retningslinjer vil blive fulgt, når enteral ernæring påbegyndes med en sonde eller forældreernæring. For at nå målet for proteinindtagelse afviges de regionale retningslinjer for enteral ernæring ved sondeernæring vedrørende dosis og infusionshastighed i de første 4 dage. Dosis og infusionshastighed øges hurtigere end beskrevet i de regionale retningslinjer, hvis det tolereres godt. Patienter vil blive overvåget for refeeding-syndrom, når total enteral eller parenteral ernæring påbegyndes, og når der er mistanke om et tilpasset vægttab.

Hvis målet for protein ikke kan nås, registreres hovedårsagen. Dagligt indtag af energi, protein og væske registreres.

Deltagerne i kontrolgruppen vil modtage standardbehandling og diætindtaget de første 24 timer efter inklusion vil blive registreret.

Formålet med interventionen efter udskrivning er at stimulere en anabolsk reaktion i musklerne. Interventionen består af et dagligt protein- og energitilskud (Resource Protein, Nestlé Nutrition) og modstandstræning i 12 uger i deltagerens hjem. Træningen påbegyndes fortrinsvis dagen efter udskrivelsen eller så hurtigt, som omstændighederne tillader det. Det daglige protein- og energitilskud påbegyndes på udskrivelsesdagen. Patienterne er desuden forsynet med og bedt om at tage en daglig multivitamin- og mineraltablet (APO VIT).

Skærme til virtuel træning demonstrerer modstandstræningen (Velfærdsdanmark). Skærmene viser øvelserne og tæller gentagelserne. En forskningsassistent overvåger træningssessionerne tre gange om ugen.

Modstandstræningen består af tre sæt af 8-12 gentagelser af en stolestående-øvelse med eller uden støtte fra armen eller en knæforlængelse afhængig af patientens formåen. En fysioterapeut overvåger det første eller andet besøg, hvor den individuelt bedst tilpassede øvelse vælges. Hver af øvelserne kan øges i sværhedsgrad ved at tilføje vægt. For at sikre et højt niveau af neural aktivering og rekruttere den størst mulige mængde motoriske enheder, sigter intensiteten af ​​øvelsen mod at opnå 8 mulige gentagelser i hvert sæt. Hvis mindre end otte gentagelser er mulige, vendes øvelsen tilbage i sværhedsgrad, indtil 8 gentagelser er opnåelige. I tilfælde hvor mere end 8 gentagelser er mulige, skrider øvelsen frem i sværhedsgrad. Derudover justeres øvelsens sværhedsgrad i uge 2, 4 og 8, hvor øvelsen skrides frem, hvis tre komplette sæt af 12 gentagelser er mulige. For at evaluere træningsintensiteten gentages det sidste sæt øvelser før justeringen, indtil du bliver træt.

Formålet med de superviserede besøg er desuden at dokumentere og motivere træningen, registrere efterlevelse af protein- og energitilskud og sikre, at det indtages direkte efter træning. Deltagerne bliver bedt om at beholde de tomme flasker fra protein- og energitilskuddet, som et mål for compliance.

Patientrekruttering:

Patienter rekrutteres på Amager og Hvidovre Hospitaler, København. På dage med inklusion genereres lister over alle nyindlagte patienter, der er 65 år eller ældre. Listerne genereres kl. 7.30 og omfatter patient indlagt inden for de sidste 24 timer. Medicinske journaler for alle disse patienter kontrolleres for inklusions- og eksklusionskriterier. Kvalificerede patienter bliver tilfældigt ordnet og inviteret/bedt om at deltage i undersøgelsen. Patienter modtager skriftlig og mundtlig information om undersøgelsen og får tid til at overveje deres deltagelse, før de underskriver en formel for informeret samtykke. Formlen er også underskrevet af forskningsassistenten og arkiveret i patientens lægejournal.

Data om diagnose, indlæggelsesdage, genindlæggelser, alder og køn registreres på alle berettigede patienter. Endvidere interviewes patienter, der ikke ønsker at deltage i undersøgelsen om deres appetit, funktionsevne (ved 'New Mobility Score'), og deres ernæringsstatus vurderes ved hjælp af Nutritional Risk Screening 2002 anvendt på alle danske sygehuse (Kondrup et al. . 2003).

Kvalificerede patienter, der har underskrevet formlen for informeret samtykke, er inkluderet i undersøgelsen og får et undersøgelsesidentifikationsnummer.

Patientrekruttering udføres på en standardiseret måde og er detaljeret beskrevet i en standardiseret operationel procedure.

Randomisering:

Randomisering var i blokke af 4 i forholdet 2:2, stratificeret for diabetes mellitus og ernæringsmæssigt udsatte (bestemt af en sekundær score ≥ 3 i Nutritional Risk Screening-proceduren (Kondrup et al. 2003). En upartisk person vurderede tildelingen af ​​patienter, med hensyn til køn og alder, når halvdelen af ​​de forventede patienter blev rekrutteret (n=16). I tilfælde af en skæv fordeling mellem grupperne kunne en tredje stratifikationsvariabel indføres. Den randomiserede tildelingssekvens blev genereret i Statistical Analysis System (SAS) og var kun tilgængelig for den forskningsassistent, der var ansvarlig for interventionen. Den forskningsassistent, der er ansvarlig for vurderingen af ​​resultatet, er blindet for tildelingen af ​​patienter. Tildelingen af ​​patienter er beskrevet i protokollen til Region Hovedstadens Regionsudvalg for Sundhedsforskningsetik (protokol nr. H-2-2013-013) og godkendt den 19. februar 2013.

Dataindsamling:

Dataindsamlingen følger standardiserede operationelle procedurer. For at begrænse interindividuel variabilitet udfører den samme forskningsassistent al dataindsamling.

Vurdering af det primære endepunkt og sekundære endepunkter udføres fire gange i løbet af undersøgelsen; ved indlæggelse, ved udskrivelse, en måned efter udskrivelse og tre måneder efter udskrivelse.

Dataindsamling ved indlæggelsen foretages om muligt umiddelbart efter, at projektpatienterne har givet samtykke til deltagelse. Hvis dette ikke er muligt på grund af andre undersøgelser, træthed eller andet, foretages dataindsamlingen, så snart forholdene tillader det. Dato og tidspunkt for indlæggelse samt dato og tidspunkt for dataindsamling vil blive registreret.

Behandlingen af ​​alle inkluderede patienter observeres nøje, og sundhedspersonalet konsulteres for at forudsige tidspunktet for udskrivelsen. Dataindsamlingen vil blive udført så tæt på udskrivelsestidspunktet som muligt. Hvis patienter udskrives tidligere end forventet, vil forskningsassistenten kontakte patienten og træffe aftale om vurdering af endepunkter så hurtigt som muligt. Dato for udskrivning og dato for dataindsamling vil blive registreret.

En måned efter udskrivelsen vil data om sekundære endepunkter blive vurderet ved et hjemmebesøg. Projektpatienter vil blive kontaktet en uge før besøget og yderligere ringer forskningsassistenten dagen før besøget for at bekræfte aftalen. Hvis patienten ikke ønsker at få hjemmebesøg, kan dataindsamlingen i stedet foregå på sygehuset. Målet er, at vurderingen udføres med forholdet 5 dage før eller efter den ene måned fra udskrivelsen. Dato for udskrivning og dato for dataindsamling vil blive registreret.

Tre måneder efter udskrivelsen vil data om primære og sekundære endepunkter blive vurderet. Vurderingen af ​​de sekundære endepunkter kan foretages ved et hjemmebesøg eller på hospitalet. Vurdering af det primære endepunkt udføres på hospitalet. Projektpatienter vil blive kontaktet en uge før besøget og yderligere ringer forskningsassistenten dagen før besøget for at bekræfte aftalen. Forskningsassistenten sørger for transport til og fra hospitalet. Det tilstræbes, at vurderingen udføres med et forhold på 5 dage før eller efter datoen for de tre måneder fra udskrivelsen. Dato for udskrivning og dato for dataindsamling vil blive registreret.

Hvis patienter ikke ønsker at deltage i visse undersøgelser eller prøver, vil dette blive registreret. Dette vil ikke udelukke patienten fra de andre tests. Forskningsassistenten vil registrere eventuelle afvigelser fra Standard Operational Procedures.

Vurdering af prøvestørrelse:

Vurderingen af ​​prøvestørrelsen er baseret på den gennemsnitlige ændring i total muskelmasse (primært endepunkt) mellem interventions- og kontrolgruppen. Baseret på den eksisterende litteratur forventes den gennemsnitlige ændring i muskelmasse i hele undersøgelsesperioden at være et gennemsnitligt tab på 1,5 kg muskelmasse i kontrolgruppen og et gennemsnitligt tab på 0 kg muskelmasse i interventionsgruppen (Tidermark et al. 2004; Ferrando et al. 2010; Candow et al. 2008; Whiteford et al. 2010). Standardafvigelser er overtaget fra undersøgelsen af ​​Whiteford et al. 2010 og er på henholdsvis 1,35 kg og 1,24 kg for interventions- og kontrolgruppen. Prøvestørrelsen er beregnet med en potens på 80 % og et signifikansniveau på 5 %. Der kræves minimum 12 personer i hver arm for at finde en signifikant forskel mellem de to grupper. Endvidere er der taget højde for et frafald på 30 %. Baseret på disse beregninger kræves en samlet stikprøvestørrelse på 32 patienter.

Statistisk analyseplan:

Den statistiske analyse inkluderer intention om at behandle analyse og pr. protokol analyse af overensstemmende deltagere. Analyse af primært resultat, muskelmasse, vil blive udført på både total muskelmasse, underekstremiteter og overekstremiteter. Fordelingen af ​​data vil blive testet og afhængigt af vejret er den normalt fordelt eller skruet studerende t-test eller ikke-parametriske tests. Forskellen i ændring af udfald mellem de to grupper vil blive testet. Når det er relevant, vil en chi-kvadrat-test og en Spearman-rank test blive brugt. Lineær regressionsanalyse vil blive brugt til at justere for mulige konfoundere.

Til at udføre de statistiske beregninger vil de statistiske softwareprogrammer STATA release 12 og Statistical Analysis Software, SAS, blive brugt.