Effekten av protein- og motstandstrening på muskelmasse hos akutt syke gamle medisinske pasienter

Innblanding:

Intervensjonene under sykehusinnleggelse og etter utskrivning utføres på en standardisert måte og er beskrevet i detalj i Standardiserte operasjonelle prosedyrer. De er oppsummert i det følgende.

Ernæringsintervensjonen under sykehusinnleggelse tar sikte på å redusere tap av muskelmasse ved å tilføre tilstrekkelig protein til å møte de akselererte behovene som følge av stressindusert katabolisme. Målet med intervensjonen er å oppnå et proteininntak på 1,7 g per kg kroppsvekt per dag. Hvis kroppsmasseindeksen overstiger 30, brukes kroppsvekten tilsvarende BMI 30 for å beregne målet for proteininntaket.

På inkluderingsdagen lages en individuell diettplan av en autorisert klinisk kostholdsekspert. Foruten å dekke det høye proteinbehovet, er diettplanen beregnet for å møte det individuelle behovet for energi, væsker og mikronæringsstoffer. Energibehovet estimeres individuelt i henhold til Ernæringsrisikoscreeningen 2002 (Kondrup et al. 2003). Denne metoden tar hensyn til de økte kravene under stressmetabolisme. Det estimerte energibehovet tar sikte på vektvedlikehold, og ikke vektøkning eller vekttap. Vekten overvåkes daglig under sykehusinnleggelse, tar hensyn til tap eller økning av ødem, for å evaluere om energiinntaket er balansert med utganger.

Væskebehovet beregnes individuelt, og tar hensyn til nyrens reduserte evne til å konsentrere urin under stress og at proteinrik diett vil generere større mengder ammonium og urea. Videre får pasientene en daglig vitamin- og mineraltablett.

Pasienten og/eller sykepleierne er ansvarlige for registrering av alle kostinntak. Til daglig dokumentasjon benyttes en ordning som inneholder mat og drikke tilgjengelig på sykehuset. Diettplanen justeres kontinuerlig til pasientens preferanser og spiseevner.

Dersom målet for protein ikke dekkes minst 80 % av oralt inntak, vil det igangsettes supplerende sondeernæring. Hvis dekning av 80 % av målet ikke kan dekkes med ernæringssonde, vil supplerende eller total ernæring fra foreldrene startes. De regionale retningslinjene vil bli fulgt ved oppstart av enteral ernæring med ernæringssonde eller foreldreernæring. For å nå målet for proteininntak vil de regionale retningslinjene for enteral ernæring med sonde fravikes når det gjelder dose og infusjonshastighet de første 4 dagene. Dose og infusjonshastighet vil økes raskere enn beskrevet i de regionale retningslinjene, dersom det tolereres godt. Pasienter vil bli overvåket for Refeeding Syndrome når total enteral eller parenteral ernæring startes og ved mistanke om tilpasset vekttap.

Dersom målet for protein ikke kan nås, registreres hovedårsaken. Daglig inntak av energi, protein og væske registreres.

Deltakerne i kontrollgruppen vil få standardbehandling og kostinntaket de første 24 timene etter inkludering vil bli registrert.

Målet med intervensjonen etter utskrivning er å stimulere en anabole respons i musklene. Intervensjonen består av et daglig protein- og energitilskudd (Resource Protein, Nestlé Nutrition) og motstandstrening i 12 uker hjemme hos deltakeren. Treningen igangsettes fortrinnsvis dagen etter utskrivning eller så raskt som omstendighetene tillater det. Det daglige protein- og energitilskuddet settes i gang på utskrivningsdagen. I tillegg blir pasientene utstyrt med og bedt om å ta en daglig multivitamin- og mineraltablett (APO VIT).

Skjermer for virtuell trening demonstrerer motstandstreningen (Welfare Denmark). Skjermene viser øvelsene og teller repetisjonene. En forskningsassistent veileder treningsøktene tre ganger i uken.

Motstandstreningen består av tre sett av 8-12 repetisjoner av en stol-stå-øvelse med eller uten støtte fra armen eller en kneforlengelsesøvelse avhengig av pasientens evne. En fysioterapeut overvåker det første eller andre besøket der den individuelle best tilpassede øvelsen velges. Hver av øvelsene kan økes i vanskelighetsgrad ved å legge til vekt. For å sikre et høyt nivå av nevral aktivering og rekruttere størst mulig mengde motoriske enheter, har intensiteten til øvelsen som mål å oppnå 8 mulige repetisjoner i hvert sett. Hvis mindre enn åtte repetisjoner er mulig, går øvelsen tilbake i vanskelighetsgrad til 8 repetisjoner er oppnåelig. I tilfeller hvor mer enn 8 repetisjoner er mulig, er øvelsen fremskredet i vanskelighetsgrad. I tillegg justeres øvelsens vanskelighetsgrad i uke 2, 4 og 8, hvor øvelsen fortsettes hvis tre komplette sett med 12 repetisjoner er mulig. For å evaluere treningsintensiteten gjentas det siste settet med øvelser før justeringen til du blir trett.

Målet med de veiledede besøkene er dessuten å dokumentere og motivere treningen, registrere etterlevelse av protein- og energitilskuddet og sikre at det inntas rett etter trening. Deltakerne blir bedt om å beholde de tomme flaskene fra protein- og energitilskuddet, som et mål på etterlevelse.

Pasientrekruttering:

Pasienter rekrutteres ved Amager og Hvidovre Hospitaler, København. På dager med inklusjon genereres lister over alle nyinnlagte pasienter som er 65 år eller eldre. Listene genereres kl. 07.30 og inkluderer pasienter innlagt i løpet av de siste 24 timene. Medisinske journaler for alle disse pasientene blir sjekket for inklusjons- og eksklusjonskriterier. Kvalifiserte pasienter blir tilfeldig ordnet og invitert/bedt om å delta i studien. Pasienter mottar skriftlig og muntlig informasjon om studien og får tid til å vurdere sin deltakelse før de signerer en formel for informert samtykke. Formelen er også signert av forskningsassistenten og arkivert i pasientens medisinske journal.

Data om diagnose, innleggelsesdager, reinnleggelser, alder og kjønn registreres på alle kvalifiserte pasienter. Videre blir pasienter som ikke ønsker å delta i studien intervjuet om deres appetitt, funksjonsevne (ved 'New Mobility Score') og deres ernæringsstatus vurderes ved hjelp av Nutritional Risk Screening 2002 brukt ved alle danske sykehus (Kondrup et al. . 2003).

Kvalifiserte pasienter som har signert formelen for informert samtykke er inkludert i studien og får et studieidentifikasjonsnummer.

Pasientrekruttering foretas på en standardisert måte og er beskrevet i detalj i en standardisert operasjonsprosedyre.

Randomisering:

Randomisering var i blokker på 4 i forholdet 2:2, stratifisert for Diabetes Mellitus og ernæringsmessig risiko (bestemt av en sekundær skåre ≥ 3 i Nutritional Risk Screening-prosedyren (Kondrup et al. 2003). En upartisk person evaluerte tildelingen av pasienter, med hensyn til kjønn og alder, når halvparten av de forventede pasientene ble rekruttert (n=16). Ved skjev fordeling mellom gruppene kan en tredje stratifiseringsvariabel introduseres. Den randomiserte tildelingssekvensen ble generert i Statistical Analysis System (SAS) og var kun tilgjengelig for forskningsassistenten som var ansvarlig for intervensjonen. Forskningsassistenten som er ansvarlig for vurdering av utfall er blindet for tildeling av pasienter. Tildelingen av pasienter ble beskrevet i protokollen til Region Hovedstadsutvalget for helseforskningsetikk (protokollnr. H-2-2013-013) og godkjent 19. februar 2013.

Datainnsamling:

Datainnsamlingen følger standardiserte operasjonelle prosedyrer. For å begrense interindividuell variasjon utfører den samme forskningsassistenten all datainnsamling.

Vurdering av det primære endepunktet og sekundære endepunktene utføres fire ganger i løpet av studien; ved innleggelse, ved utskrivning, en måned etter utskrivning og tre måneder etter utskrivning.

Datainnsamling ved innleggelse utføres om mulig umiddelbart etter at prosjektpasientene har gitt samtykke til å delta. Dersom dette ikke er mulig på grunn av andre undersøkelser, tretthet eller annet, gjennomføres datainnsamlingen så snart forholdene tillater det. Dato og klokkeslett for innleggelse og dato og klokkeslett for datainnsamling vil bli registrert.

Behandlingen av alle inkluderte pasienter observeres nøye og helsepersonell konsulteres for å forutsi utskrivningstidspunkt. Datainnsamling vil foregå så nær utskrivningstidspunktet som mulig. Dersom pasienter skrives ut tidligere enn forventet vil forskningsassistenten kontakte pasienten og legge til rette for vurdering av endepunkter så snart som mulig. Dato for utskriving og dato for datainnsamling vil bli registrert.

En måned etter utskrivning vil data om sekundære endepunkter bli vurdert ved et hjemmebesøk. Prosjektpasienter vil bli kontaktet en uke før besøket og videre vil forskningsassistenten ringe dagen før besøket for å bekrefte avtalen. Dersom pasienten ikke ønsker å ha hjemmebesøk, kan datainnsamlingen i stedet foretas på sykehuset. Målet er at vurderingen utføres med forhold på 5 dager før eller etter en måned fra utskrivning. Dato for utskriving og dato for datainnsamling vil bli registrert.

Tre måneder etter utskrivning vil data om primære og sekundære endepunkter bli vurdert. Vurderingen av de sekundære endepunktene kan utføres ved et hjemmebesøk eller på sykehuset. Vurdering av det primære endepunktet utføres på sykehuset. Prosjektpasienter vil bli kontaktet en uke før besøket og videre vil forskningsassistenten ringe dagen før besøket for å bekrefte avtalen. Forskningsassistenten sørger for transport til og fra sykehuset. Målet er at vurderingen utføres med forholdet 5 dager før eller etter datoen for de tre månedene fra utskrivning. Dato for utskriving og dato for datainnsamling vil bli registrert.

Dersom pasienter ikke ønsker å delta i enkelte undersøkelser eller prøver vil dette bli registrert. Dette vil ikke ekskludere pasienten fra de andre testene. Forskningsassistenten vil registrere eventuelle avvik fra standard operasjonelle prosedyrer.

Vurdering av prøvestørrelse:

Vurderingen av prøvestørrelsen er basert på gjennomsnittlig endring i total muskelmasse (primært endepunkt) mellom intervensjons- og kontrollgruppen. Basert på eksisterende litteratur forventes den gjennomsnittlige endringen i muskelmasse i løpet av hele studieperioden å være et gjennomsnittlig tap på 1,5 kg muskelmasse i kontrollgruppen og et gjennomsnittlig tap på 0 kg muskelmasse i intervensjonsgruppen (Tidermark et al. 2004; Ferrando et al. 2010; Candow et al. 2008; Whiteford et al. 2010). Standardavvik er tatt fra studien av Whiteford et al. 2010 og er på 1,35 kg og 1,24 kg for henholdsvis intervensjons- og kontrollgruppen. Prøvestørrelsen er beregnet med en potens på 80 % og et signifikansnivå på 5 %. Minimum 12 personer i hver arm er nødvendig for å finne en signifikant forskjell mellom de to gruppene. Videre er det tatt hensyn til et frafall på 30 %. Basert på disse beregningene kreves en total prøvestørrelse på 32 pasienter.

Statistisk analyseplan:

Den statistiske analysen inkluderer intensjon om å behandle analyse og per protokollanalyse av kompatible deltakere. Analyse av primært utfall, muskelmasse, vil bli utført på både total muskelmasse, underekstremiteter og overekstremiteter. Fordelingen av data vil bli testet og avhengig av vær er det normalt distribuert eller skrudd studenter t-test eller ikke-parametriske tester vil bli brukt. Forskjellen i endring av utfall mellom de to gruppene vil bli testet. Når det er relevant, vil en kjikvadrattest og en Spearman-rangtest bli brukt. Lineær regresjonsanalyse vil bli brukt for å justere for mulige konfoundere.

For å utføre de statistiske beregningene vil statistisk programvare STATA release 12 og Statistical Analysis Software, SAS, bli brukt.