O efeito da proteína e do treinamento de resistência na massa muscular em pacientes médicos idosos com doenças agudas

Intervenção:

As intervenções durante a internação e após a alta são realizadas de forma padronizada e descritas detalhadamente em Procedimentos Operacionais Padronizados. Eles estão resumidos a seguir.

A Intervenção Nutricional durante a internação visa reduzir a perda de massa muscular, fornecendo proteína suficiente para atender às demandas aceleradas decorrentes do catabolismo induzido pelo estresse. O objetivo da intervenção é atingir uma ingestão de proteína de 1,7 g por kg de peso corporal por dia. Se o índice de massa corporal for superior a 30, o peso corporal correspondente ao IMC 30 é usado para calcular a meta de ingestão de proteínas.

No dia da inclusão, um plano alimentar individual é feito por um nutricionista clínico autorizado. Além de cobrir a alta exigência de proteína, o plano alimentar é calculado para atender às necessidades individuais de energia, líquidos e micronutrientes. A necessidade de energia é estimada individualmente de acordo com o Nutritional Risk Screening 2002 (Kondrup et al. 2003). Este método leva em consideração o aumento das demandas durante o metabolismo do estresse. A necessidade energética estimada visa a manutenção do peso, e não o ganho ou perda de peso. O peso é monitorado diariamente durante a internação, levando em consideração a perda ou ganho de edema, para avaliar se a ingestão energética está equilibrada com as saídas.

A necessidade hídrica é calculada individualmente, e considera a capacidade reduzida do rim de concentrar a urina durante o estresse e que a dieta hiperproteica irá gerar maiores quantidades de amônia e uréia. Além disso, os pacientes recebem um comprimido diário de vitaminas e minerais.

O paciente e/ou enfermeiros são responsáveis ​​pelo registro de todas as ingestões dietéticas. Um esquema contendo os alimentos e bebidas disponíveis no hospital é usado para documentação diária. O plano alimentar é continuamente ajustado às preferências e habilidades alimentares do paciente.

Se a meta de proteína não for coberta em pelo menos 80% pela ingestão oral, a alimentação suplementar por sonda será iniciada. Se a cobertura de 80% da meta não puder ser alcançada com a sonda de alimentação, será iniciada a nutrição parental suplementar ou total. As diretrizes regionais serão seguidas ao iniciar a nutrição enteral por sonda de alimentação ou nutrição parental. Para atingir a meta de ingestão proteica, as diretrizes regionais de nutrição enteral por sonda serão desviadas quanto à dose e taxa de infusão nos primeiros 4 dias. A dose e a taxa de infusão serão aumentadas mais rapidamente do que o descrito nas diretrizes regionais, se for bem tolerado. Os pacientes serão monitorados para Síndrome de Realimentação quando a nutrição enteral ou parenteral total for iniciada e quando houver suspeita de perda de peso adaptada.

Se a meta de proteína não puder ser alcançada, o principal motivo é registrado. A ingestão diária de energia, proteínas e líquidos é registrada.

Os participantes do grupo controle receberão tratamento padrão e a ingestão alimentar nas primeiras 24 horas após a inclusão será registrada.

O objetivo da intervenção após a alta é estimular uma resposta anabólica nos músculos. A intervenção consiste em um suplemento diário de proteína e energia (Resource Protein, Nestlé Nutrition) e treinamento de resistência por 12 semanas na casa do participante. O treinamento é iniciado preferencialmente no dia seguinte à alta ou o mais rápido que as circunstâncias permitirem. O suplemento diário de proteína e energia é iniciado no dia da alta. Além disso, os pacientes recebem e são orientados a tomar um comprimido multivitamínico e mineral diário (APO VIT).

Telas para treinamento virtual demonstram o treinamento de resistência (Welfare Denmark). As telas demonstram os exercícios e contam as repetições. Um assistente de pesquisa supervisiona as sessões de treinamento três vezes por semana.

O treinamento de resistência consiste em três séries de 8 a 12 repetições de um exercício de levantar da cadeira com ou sem apoio do braço ou um exercício de extensão do joelho, dependendo da capacidade do paciente. Um fisioterapeuta supervisiona a primeira ou a segunda visita, onde é escolhido o exercício individualmente mais adequado. Cada um dos exercícios pode ser aumentado em dificuldade adicionando peso. Para garantir um alto nível de ativação neural e recrutar a maior quantidade possível de unidades motoras, a intensidade do exercício visa atingir 8 repetições possíveis em cada série. Se menos de oito repetições forem possíveis, o exercício é regredido em dificuldade até que 8 repetições sejam atingíveis. Nos casos em que são possíveis mais de 8 repetições, o exercício progride em dificuldade. Além disso, a dificuldade do exercício é ajustada nas semanas 2, 4 e 8, onde o exercício progride se três séries completas de 12 repetições forem possíveis. Para avaliar a intensidade do treinamento, a última série de exercícios antes do ajuste é repetida até a fadiga.

O objetivo das visitas supervisionadas é além disso documentar e motivar o treino, registar o cumprimento do suplemento proteico e energético e garantir o seu consumo logo após o treino. Pede-se aos participantes que guardem os frascos vazios do suplemento de proteína e energia, como medida de cumprimento.

Recrutamento de pacientes:

Os pacientes são recrutados no Amager og Hvidovre Hospitaler, Copenhagen. Nos dias com inclusão, são geradas listas de todos os pacientes recém-admitidos com 65 anos ou mais. As listas são geradas às 7h30 e incluem pacientes internados nas últimas 24 horas. Revistas médicas de todos esses pacientes são verificadas quanto aos critérios de inclusão e exclusão. Os pacientes elegíveis são ordenados aleatoriamente e convidados/solicitados a participar do estudo. Os pacientes recebem informações verbais e escritas sobre o estudo e têm tempo para considerar sua participação antes de assinar uma fórmula de consentimento informado. A fórmula também é assinada pelo assistente de pesquisa e arquivada no diário médico do paciente.

Dados sobre diagnóstico, dias de admissão, reinternações, idade e sexo são registrados em todos os pacientes elegíveis. Além disso, os pacientes que não desejam participar do estudo são entrevistados sobre seu apetite, capacidade funcional (pelo 'New Mobility Score') e seu estado nutricional é avaliado usando o Nutritional Risk Screening 2002 aplicado em todos os hospitais dinamarqueses (Kondrup et al . 2003).

Os pacientes elegíveis que assinaram a fórmula de consentimento informado são incluídos no estudo e recebem um número de identificação do estudo.

O recrutamento de pacientes é realizado de maneira padronizada e é descrito em detalhes em um Procedimento Operacional Padronizado.

Randomization:

A randomização foi em blocos de 4 em uma proporção de 2:2, estratificada para Diabetes Mellitus e nutricionalmente em risco (determinada por uma pontuação secundária ≥ 3 no procedimento de Triagem de Risco Nutricional (Kondrup et al. 2003). Uma pessoa imparcial avaliou a alocação dos pacientes, quanto ao sexo e à idade, quando metade dos pacientes esperados foi recrutada (n=16). No caso de uma distribuição assimétrica entre os grupos, uma terceira variável de estratificação poderia ser introduzida. A sequência de alocação randomizada foi gerada no Statistical Analysis System (SAS) e estava acessível apenas ao assistente de pesquisa responsável pela intervenção. O assistente de pesquisa responsável pela avaliação do resultado é cego para a alocação dos pacientes. A alocação dos pacientes foi descrita no protocolo ao Comitê Regional, da Região da Capital da Dinamarca, sobre Ética em Pesquisa em Saúde (protocolo nº. H-2-2013-013) e aprovado em 19 de fevereiro de 2013.

Coleção de dados:

A coleta de dados segue Procedimentos Operacionais Padronizados. Para limitar a variabilidade interindividual, o mesmo assistente de pesquisa realiza toda a coleta de dados.

A avaliação do endpoint primário e endpoints secundários é realizada quatro vezes durante o estudo; na admissão, na alta, um mês após a alta e três meses após a alta.

A coleta de dados na admissão é, se possível, realizada imediatamente após os pacientes do projeto terem dado seu consentimento para participar. Se isso não for possível devido a outros exames, cansaço ou outros a coleta de dados é realizada assim que as circunstâncias o permitirem. Serão registradas a data e hora da admissão e a data e hora da coleta de dados.

O tratamento de todos os pacientes incluídos é observado cuidadosamente e o pessoal de saúde é consultado para prever o tempo de alta. A coleta de dados será realizada o mais próximo possível do momento da alta. Se os pacientes receberem alta mais cedo do que o esperado, o assistente de pesquisa entrará em contato com o paciente e tomará providências para a avaliação dos pontos finais o mais rápido possível. Serão registradas a data da alta e a data da coleta de dados.

Um mês após a alta, os dados sobre desfechos secundários serão avaliados em uma visita domiciliar. Os pacientes do projeto serão contatados uma semana antes da visita e, além disso, o assistente de pesquisa ligará um dia antes da visita para confirmar o agendamento. Se o paciente não desejar receber visitas domiciliares, a coleta de dados pode ser realizada no hospital. O objetivo é que a avaliação seja realizada com proporção de 5 dias antes ou após um mês da alta. Serão registradas a data da alta e a data da coleta de dados.

Três meses após a alta, os dados sobre parâmetros primários e secundários serão avaliados. A avaliação dos desfechos secundários pode ser realizada em visita domiciliar ou no hospital. A avaliação do endpoint primário é realizada no hospital. Os pacientes do projeto serão contatados uma semana antes da visita e, além disso, o assistente de pesquisa ligará um dia antes da visita para confirmar o agendamento. O assistente de pesquisa providenciará o transporte de e para o hospital. O objetivo é que a avaliação seja realizada com proporção de 5 dias antes ou depois da data dos três meses da alta. Serão registradas a data da alta e a data da coleta de dados.

Caso os pacientes não desejem participar de determinados exames ou testes, isso será registrado. Isso não excluirá o paciente dos outros testes. O assistente de pesquisa registrará quaisquer desvios dos Procedimentos Operacionais Padrão.

Avaliação do tamanho da amostra:

A avaliação do tamanho da amostra é baseada na mudança média na massa muscular total (endpoint primário) entre o grupo de intervenção e o de controle. Com base na literatura existente, espera-se que a mudança média na massa muscular durante todo o período do estudo seja uma perda média de 1,5 kg de massa muscular no grupo controle e uma perda média de 0 kg de massa muscular no grupo de intervenção (Tidermark et al. 2004; Ferrando et al. 2010; Candow et al. 2008; Whiteford et al. 2010). Os desvios padrão são adotados do estudo de Whiteford et al. 2010 e são 1,35 kg e 1,24 kg para o grupo de intervenção e controle, respectivamente. O tamanho da amostra é calculado com um poder de 80% e um nível de significância de 5%. Um mínimo de 12 pessoas em cada braço é necessário para encontrar uma diferença significativa entre os dois grupos. Além disso, uma taxa de desistência de 30% é levada em consideração. Com base nesses cálculos, é necessário um tamanho total de amostra de 32 pacientes.

Plano de análise estatística:

A análise estatística inclui a intenção de tratar a análise e a análise por protocolo de participantes compatíveis. A análise do resultado primário, massa muscular, será realizada na massa muscular total, extremidades inferiores e extremidades superiores. A distribuição dos dados será testada e dependendo do clima ela é normalmente distribuída ou teste t de Student parafusado ou testes não paramétricos serão aplicados. A diferença na mudança de resultado entre os dois grupos será testada. Quando pertinente, será utilizado o teste do qui-quadrado e o teste de Spearman-rank. A análise de regressão linear será usada para ajustar possíveis fatores de confusão.

Para a realização dos cálculos estatísticos serão utilizados os softwares estatísticos STATA release 12 e Statistical Analysis Software, SAS.