Het effect van eiwit- en weerstandstraining op spiermassa bij acuut zieke oude medische patiënten

Interventie:

De interventies tijdens ziekenhuisopname en na ontslag worden op een gestandaardiseerde manier uitgevoerd en zijn in detail beschreven in Standardised Operational Procedures. Ze worden hieronder samengevat.

De voedingsinterventie tijdens ziekenhuisopname heeft tot doel het verlies van spiermassa te verminderen door voldoende eiwit te leveren om te voldoen aan de versnelde vraag als gevolg van het door stress veroorzaakte katabolisme. Het doel van de interventie is een eiwitinname van 1,7 gram per kg lichaamsgewicht per dag te bereiken. Als de body mass index hoger is dan 30, wordt het lichaamsgewicht dat overeenkomt met een BMI van 30 gebruikt om het doel voor de eiwitinname te berekenen.

Op de dag van opname wordt een individueel dieetplan gemaakt door een bevoegd klinisch diëtist. Naast het dekken van de hoge eiwitbehoefte, wordt het dieetplan berekend om te voldoen aan de individuele behoefte aan energie, vloeistoffen en micronutriënten. De energiebehoefte wordt individueel ingeschat volgens de Nutritional Risk Screening 2002 (Kondrup et al. 2003). Deze methode houdt rekening met de verhoogde eisen tijdens het stressmetabolisme. De geschatte energiebehoefte is gericht op gewichtsbehoud en niet op gewichtstoename of -verlies. Het gewicht wordt dagelijks gecontroleerd tijdens de ziekenhuisopname, rekening houdend met het verlies of de toename van oedeem, om te evalueren of de energie-inname in evenwicht is met de output.

De vochtbehoefte wordt individueel berekend en houdt rekening met het verminderde vermogen van de nier om urine te concentreren tijdens stress en met het feit dat het eiwitrijke dieet grotere hoeveelheden ammonium en ureum zal genereren. Verder krijgen patiënten dagelijks een vitamine- en mineralentablet.

De patiënt en/of verpleegkundigen zijn verantwoordelijk voor de registratie van alle voedingsinnames. Voor de dagelijkse documentatie wordt een schema gebruikt met het eten en drinken dat in het ziekenhuis verkrijgbaar is. Het dieetplan wordt voortdurend aangepast aan de voorkeuren en eetmogelijkheden van de patiënt.

Indien de doelstelling voor eiwit niet voor minimaal 80% wordt gedekt door orale inname, wordt gestart met aanvullende sondevoeding. Als een dekking van 80% van het doel niet kan worden bereikt met behulp van de voedingssonde, wordt gestart met aanvullende of volledige oudervoeding. Bij het opstarten van enterale voeding met sondevoeding of oudervoeding worden de regionale richtlijnen gevolgd. Om de doelstelling voor eiwitinname te halen, wordt afgeweken van de regionale richtlijnen voor enterale voeding via sondevoeding wat betreft dosering en infuussnelheid in de eerste 4 dagen. Dosering en infusiesnelheid zullen sneller worden verhoogd dan beschreven in de regionale richtlijnen, als dit goed wordt verdragen. Patiënten zullen worden gecontroleerd op het Refeeding Syndroom wanneer wordt gestart met totale enterale of parenterale voeding en wanneer een aangepast gewichtsverlies wordt vermoed.

Als het doel voor eiwit niet gehaald kan worden, wordt de belangrijkste reden geregistreerd. Dagelijkse inname van energie, eiwit en vocht wordt geregistreerd.

De deelnemers aan de controlegroep krijgen een standaardbehandeling en de inname via de voeding wordt de eerste 24 uur na opname geregistreerd.

Het doel van de ingreep na ontslag is het stimuleren van een anabole reactie in de spieren. De interventie bestaat uit een dagelijks eiwit- en energiesupplement (Resource Protein, Nestlé Nutrition) en weerstandstraining gedurende 12 weken bij de deelnemer thuis. De training start bij voorkeur de dag na ontslag of zo snel als de omstandigheden het toelaten. Op de dag van ontslag wordt gestart met de dagelijkse eiwit- en energiesuppletie. Verder krijgen de patiënten dagelijks een multivitamine- en mineralentablet (APO VIT) en wordt hen gevraagd deze in te nemen.

Schermen voor virtuele training demonstreren de weerstandstraining (Welfare Denmark). De schermen demonstreren de oefeningen en tellen de herhalingen. Drie keer per week begeleidt een onderzoeksassistent de trainingen.

De weerstandstraining bestaat uit drie sets van 8-12 herhalingen van een stoel-sta-oefening met of zonder steun van de arm of een knie-extensieoefening, afhankelijk van de mogelijkheden van de patiënt. Een fysiotherapeut begeleidt het eerste of tweede bezoek waarbij de individueel best passende oefening wordt gekozen. Elk van de oefeningen kan in moeilijkheidsgraad worden verhoogd door gewicht toe te voegen. Om een ​​hoog niveau van neurale activering te garanderen en een zo groot mogelijk aantal motoreenheden te rekruteren, is de intensiteit van de oefening gericht op het bereiken van 8 mogelijke herhalingen in elke set. Als er minder dan acht herhalingen mogelijk zijn, wordt de moeilijkheidsgraad van de oefening verlaagd tot er acht herhalingen mogelijk zijn. In gevallen waar meer dan 8 herhalingen mogelijk zijn, wordt de oefening gevorderd in moeilijkheidsgraad. Daarnaast wordt de moeilijkheidsgraad van de oefening aangepast in week 2, 4 en 8, waarbij de oefening vordert als drie complete sets van 12 herhalingen mogelijk zijn. Om de trainingsintensiteit te evalueren, wordt de laatste reeks oefeningen vóór de aanpassing herhaald tot vermoeidheid.

Het doel van de begeleide bezoeken is bovendien om de training te documenteren en te motiveren, de naleving van het eiwit- en energiesupplement te registreren en ervoor te zorgen dat deze direct na de training wordt geconsumeerd. De deelnemers wordt gevraagd om de lege flessen van het eiwit- en energiesupplement te bewaren, als maatstaf voor naleving.

Patiëntenwerving:

Patiënten worden geworven bij Amager og Hvidovre Hospitaler, Kopenhagen. Op inclusiedagen worden lijsten gegenereerd van alle nieuw opgenomen patiënten van 65 jaar of ouder. De lijsten worden om 07.30 uur gegenereerd en bevatten patiënten die in de afgelopen 24 uur zijn opgenomen. Medische tijdschriften van al deze patiënten worden gecontroleerd op in- en exclusiecriteria. Geschikte patiënten worden willekeurig geordend en uitgenodigd/gevraagd om deel te nemen aan het onderzoek. Patiënten krijgen schriftelijke en mondelinge informatie over het onderzoek en krijgen de tijd om hun deelname te overwegen voordat ze een formulier van geïnformeerde toestemming ondertekenen. De formule wordt ook ondertekend door de onderzoeksassistent en gearchiveerd in het medisch tijdschrift van de patiënt.

Van alle in aanmerking komende patiënten worden gegevens geregistreerd over diagnose, opnamedagen, heropnames, leeftijd en geslacht. Verder worden patiënten die niet aan het onderzoek willen deelnemen, geïnterviewd over hun eetlust, functioneel vermogen (door de 'New Mobility Score') en hun voedingsstatus wordt beoordeeld met behulp van de Nutritional Risk Screening 2002 die wordt toegepast in alle Deense ziekenhuizen (Kondrup et al. 2003).

In aanmerking komende patiënten die de formule voor geïnformeerde toestemming hebben ondertekend, worden opgenomen in het onderzoek en krijgen een onderzoeksidentificatienummer.

De werving van patiënten vindt op een gestandaardiseerde manier plaats en wordt in detail beschreven in een gestandaardiseerde operationele procedure.

Randomisatie:

Randomisatie vond plaats in blokken van 4 in een verhouding van 2:2, gestratificeerd voor diabetes mellitus en qua voedingswaarde risico (bepaald door een secundaire score ≥ 3 in de Nutritional Risk Screening-procedure (Kondrup et al. 2003). Een onpartijdig persoon evalueerde de toewijzing van patiënten, met betrekking tot geslacht en leeftijd, toen de helft van de verwachte patiënten werd geworven (n=16). Bij een scheve verdeling tussen de groepen zou een derde stratificatievariabele kunnen worden ingevoerd. De gerandomiseerde toewijzingsvolgorde werd gegenereerd in het Statistisch Analyse Systeem (SAS) en was alleen toegankelijk voor de onderzoeksassistent die verantwoordelijk was voor de interventie. De onderzoeksassistent die verantwoordelijk is voor de beoordeling van de uitkomst is geblindeerd voor de toewijzing van patiënten. De toewijzing van patiënten werd beschreven in het protocol aan de Regionale Commissie, van het Hoofdstedelijk Gewest van Denemarken, over gezondheidsonderzoeksethiek (protocol nr. H-2-2013-013) en goedgekeurd op 19 februari 2013.

Gegevensverzameling:

Gegevensverzameling volgt gestandaardiseerde operationele procedures. Om interindividuele variabiliteit te beperken, voert dezelfde onderzoeksassistent alle gegevensverzameling uit.

Beoordeling van het primaire eindpunt en secundaire eindpunten wordt vier keer uitgevoerd tijdens het onderzoek; bij opname, bij ontslag, een maand na ontslag en drie maanden na ontslag.

Gegevensverzameling bij opname wordt, indien mogelijk, uitgevoerd direct nadat de projectpatiënten toestemming hebben gegeven voor deelname. Indien dit door andere onderzoeken, vermoeidheid of andere redenen niet mogelijk is, wordt de dataverzameling uitgevoerd zodra de omstandigheden dit toelaten. De datum en tijd van opname en de datum en tijd van gegevensverzameling worden geregistreerd.

De behandeling van alle geïncludeerde patiënten wordt zorgvuldig geobserveerd en medisch personeel wordt geraadpleegd om de tijd van ontslag te voorspellen. De gegevensverzameling zal zo dicht mogelijk bij het tijdstip van ontslag worden uitgevoerd. Als patiënten eerder dan verwacht worden ontslagen, neemt de onderzoeksassistent contact op met de patiënt en treft zo spoedig mogelijk afspraken voor beoordeling van eindpunten. De datum van ontslag en de datum van gegevensverzameling worden geregistreerd.

Een maand na ontslag zullen gegevens over secundaire eindpunten worden beoordeeld tijdens een huisbezoek. Projectpatiënten worden een week voor het bezoek gecontacteerd en de onderzoeksassistent belt de dag voor het bezoek om de afspraak te bevestigen. Als de patiënt geen huisbezoeken wenst, kan de gegevensverzameling in plaats daarvan in het ziekenhuis worden uitgevoerd. Het doel is dat de beoordeling wordt uitgevoerd met een verhouding van 5 dagen voor of na een maand na ontslag. De datum van ontslag en de datum van gegevensverzameling worden geregistreerd.

Drie maanden na ontslag worden gegevens over primaire en secundaire eindpunten beoordeeld. De beoordeling van de secundaire eindpunten kan worden uitgevoerd tijdens een huisbezoek of in het ziekenhuis. Beoordeling van het primaire eindpunt wordt uitgevoerd in het ziekenhuis. Projectpatiënten worden een week voor het bezoek gecontacteerd en de onderzoeksassistent belt de dag voor het bezoek om de afspraak te bevestigen. De onderzoeksassistent regelt het vervoer van en naar het ziekenhuis. Het doel is dat de beoordeling wordt uitgevoerd met een verhouding van 5 dagen voor of na de datum van de drie maanden na ontslag. De datum van ontslag en de datum van gegevensverzameling worden geregistreerd.

Indien patiënten niet wensen deel te nemen aan bepaalde onderzoeken of testen wordt dit geregistreerd. Dit zal de patiënt niet uitsluiten van de andere tests. De onderzoeksassistent registreert eventuele afwijkingen van de Standard Operational Procedures.

Beoordeling steekproefomvang:

De beoordeling van de steekproefomvang is gebaseerd op de gemiddelde verandering in totale spiermassa (primair eindpunt) tussen de interventie- en de controlegroep. Op basis van de bestaande literatuur wordt verwacht dat de gemiddelde verandering in spiermassa gedurende de gehele onderzoeksperiode een gemiddeld verlies van 1,5 kg spiermassa zal zijn in de controlegroep en een gemiddeld verlies van 0 kg spiermassa in de interventiegroep (Tidermark et al. 2004; Ferrando et al. 2010; Candow et al. 2008; Whiteford et al. 2010). Standaardafwijkingen zijn overgenomen uit de studie van Whiteford et al. 2010 en zijn respectievelijk 1,35 kg en 1,24 kg voor de interventie- en controlegroep. De steekproefomvang wordt berekend met een power van 80% en een significantieniveau van 5%. Er zijn minimaal 12 personen in elke arm nodig om een ​​significant verschil tussen de twee groepen te vinden. Verder wordt er rekening gehouden met een uitvalpercentage van 30%. Op basis van deze berekeningen is een totale steekproefomvang van 32 patiënten vereist.

Statistisch analyseplan:

De statistische analyse omvat analyse van de intentie om te behandelen en per protocolanalyse van conforme deelnemers. Analyse van de primaire uitkomst, spiermassa, zal worden uitgevoerd op zowel de totale spiermassa, de onderste extremiteiten als de bovenste extremiteiten. De distributie van gegevens zal worden getest en afhankelijk van het weer is het normaal verdeelde of genaaide studenten t-test of niet-parametrische tests zullen worden toegepast. Het verschil in verandering van uitkomst tussen de twee groepen zal worden getest. Indien relevant wordt een chikwadraattoets en een Spearman-rangtoets gebruikt. Lineaire regressieanalyse zal worden gebruikt om te corrigeren voor mogelijke confounders.

Voor het uitvoeren van de statistische berekeningen wordt gebruik gemaakt van de statistische softwareprogramma's STATA release 12 en Statistical Analysis Software, SAS.