Wpływ treningu białkowego i oporowego na masę mięśniową u ciężko chorych starszych pacjentów medycznych

Interwencja:

Interwencje w trakcie hospitalizacji i po wypisie są podejmowane w sposób wystandaryzowany i szczegółowo opisane w Standaryzowanych procedurach operacyjnych. Podsumowano je poniżej.

Interwencja Żywieniowa podczas hospitalizacji ma na celu zmniejszenie utraty masy mięśniowej poprzez dostarczenie wystarczającej ilości białka, aby zaspokoić przyspieszone zapotrzebowanie w wyniku katabolizmu wywołanego stresem. Celem interwencji jest osiągnięcie dziennego spożycia białka na poziomie 1,7 g na kg masy ciała. Jeżeli wskaźnik masy ciała przekracza 30, do obliczenia celu spożycia białka wykorzystuje się masę ciała odpowiadającą BMI 30.

W dniu włączenia indywidualny plan żywieniowy układany jest przez uprawnionego dietetyka klinicznego. Oprócz pokrycia zapotrzebowania na białko, plan diety jest dostosowany do indywidualnego zapotrzebowania na energię, płyny i mikroelementy. Zapotrzebowanie energetyczne jest szacowane indywidualnie zgodnie z metodą Nutritional Risk Screening 2002 (Kondrup et al. 2003). Metoda ta uwzględnia zwiększone zapotrzebowanie podczas metabolizmu stresu. Szacunkowe zapotrzebowanie na energię ma na celu utrzymanie wagi, a nie przyrost lub utratę wagi. Wagę monitoruje się codziennie podczas hospitalizacji, biorąc pod uwagę utratę lub przyrost obrzęku, aby ocenić, czy pobór energii jest zrównoważony z wydatkami.

Zapotrzebowanie na płyny jest obliczane indywidualnie i uwzględnia zmniejszoną zdolność nerek do zagęszczania moczu podczas stresu oraz to, że dieta wysokobiałkowa będzie generować większe ilości amonu i mocznika. Ponadto pacjenci otrzymują codziennie tabletkę witaminowo-mineralną.

Pacjent i/lub pielęgniarki są odpowiedzialni za rejestrację wszystkich przyjmowanych posiłków. Do codziennej dokumentacji wykorzystywany jest schemat zawierający dostępne w szpitalu wyżywienie i napoje. Plan diety jest na bieżąco dostosowywany do preferencji i możliwości żywieniowych pacjentów.

Jeśli docelowa zawartość białka nie zostanie pokryta w co najmniej 80% po podaniu doustnym, zostanie rozpoczęte dodatkowe karmienie przez zgłębnik. Jeśli nie można pokryć 80% celu za pomocą zgłębnika, wówczas zostanie rozpoczęte uzupełniające lub całkowite żywienie rodzicielskie. Podczas rozpoczynania żywienia dojelitowego przez zgłębnik lub żywienia pozajelitowego należy postępować zgodnie z regionalnymi wytycznymi. Aby osiągnąć docelowe spożycie białka, regionalne wytyczne dotyczące żywienia dojelitowego przez sondę żywieniową zostaną zmienione w odniesieniu do dawki i szybkości infuzji w ciągu pierwszych 4 dni. Dawka i szybkość infuzji będą zwiększane szybciej niż opisano w regionalnych wytycznych, jeśli będą dobrze tolerowane. Pacjenci będą monitorowani pod kątem zespołu ponownego odżywienia, gdy zostanie rozpoczęte całkowite żywienie dojelitowe lub pozajelitowe i gdy podejrzewa się dostosowaną utratę masy ciała.

Jeśli cel dla białka nie może zostać osiągnięty, główny powód jest rejestrowany. Rejestruje się dzienne spożycie energii, białka i płynów.

Uczestnicy grupy kontrolnej otrzymają standardowe leczenie, a spożycie pokarmu w ciągu pierwszych 24 godzin po włączeniu zostanie zarejestrowane.

Celem interwencji po wypisie jest stymulacja odpowiedzi anabolicznej w mięśniach. Interwencja składa się z codziennej suplementacji białka i energii (Resource Protein, Nestlé Nutrition) oraz treningu oporowego przez 12 tygodni w domu uczestnika. Szkolenie rozpoczyna się najlepiej następnego dnia po wypisaniu ze szpitala lub tak szybko, jak pozwalają na to okoliczności. Codzienna suplementacja białka i energii rozpoczyna się w dniu wypisu. Ponadto pacjenci otrzymują i proszą o codzienne przyjmowanie tabletki multiwitaminowo-mineralnej (APO VIT).

Ekrany do wirtualnego treningu demonstruje trening oporowy (Welfare Denmark). Ekrany pokazują ćwiczenia i liczą powtórzenia. Asystent naukowy nadzoruje sesje szkoleniowe trzy razy w tygodniu.

Trening oporowy składa się z 3 serii po 8-12 powtórzeń ćwiczenia w staniu na krześle z podparciem lub bez podparcia ramieniem lub wyprostu kolana w zależności od możliwości pacjenta. Fizjoterapeuta nadzoruje pierwszą lub drugą wizytę, podczas której dobiera indywidualnie najlepiej dopasowane ćwiczenie. Każde z ćwiczeń można zwiększyć pod względem trudności, dodając ciężar. Aby zapewnić wysoki poziom aktywacji neuronów i zrekrutować jak największą ilość jednostek motorycznych, intensywność ćwiczenia ma na celu osiągnięcie 8 możliwych powtórzeń w każdej serii. Jeśli możliwych jest mniej niż osiem powtórzeń, trudność ćwiczenia jest regresowana, aż do osiągnięcia 8 powtórzeń. W przypadkach, gdy możliwe jest wykonanie więcej niż 8 powtórzeń, ćwiczenie jest wykonywane z trudnością. Dodatkowo trudność ćwiczenia jest dostosowywana w 2., 4. i 8. tygodniu, gdzie ćwiczenie jest rozwijane, jeśli możliwe są trzy pełne serie po 12 powtórzeń. W celu oceny intensywności treningu ostatni zestaw ćwiczeń przed regulacją powtarza się aż do zmęczenia.

Celem wizyt superwizyjnych jest ponadto dokumentowanie i motywowanie treningu, rejestracja przestrzegania odżywki białkowo-energetycznej oraz zapewnienie jej spożycia bezpośrednio po treningu. Uczestnicy proszeni są o zatrzymanie pustych butelek po suplemencie białkowym i energetycznym, jako miarę przestrzegania zaleceń.

Rekrutacja pacjentów:

Pacjenci są rekrutowani w Amager og Hvidovre Hospitaler w Kopenhadze. W dniach z włączeniem generowane są listy wszystkich nowo przyjętych pacjentów, którzy ukończyli 65 rok życia. Listy generowane są o godzinie 7.30 i obejmują pacjentów przyjętych w ciągu ostatnich 24 godzin. Czasopisma medyczne wszystkich tych pacjentów są sprawdzane pod kątem kryteriów włączenia i wyłączenia. Kwalifikujący się pacjenci są losowo zamawiani i zapraszani/proszeni o udział w badaniu. Pacjenci otrzymują pisemną i ustną informację o badaniu i mają czas na rozważenie udziału przed podpisaniem formuły świadomej zgody. Formuła jest również podpisana przez asystenta badawczego i archiwizowana w dzienniku medycznym pacjenta.

Dane dotyczące rozpoznania, dni przyjęć, ponownych przyjęć, wieku i płci są rejestrowane u wszystkich kwalifikujących się pacjentów. Ponadto, z pacjentami, którzy nie chcą uczestniczyć w badaniu, przeprowadza się wywiady na temat ich apetytu, sprawności funkcjonalnej (za pomocą „New Mobility Score”), a ich stan odżywienia ocenia się za pomocą programu Nutritional Risk Screening 2002 stosowanego we wszystkich duńskich szpitalach (Kondrup i wsp. 2003).

Kwalifikujący się pacjenci, którzy podpisali formularz świadomej zgody, są włączani do badania i otrzymują numer identyfikacyjny badania.

Rekrutacja pacjentów prowadzona jest w sposób wystandaryzowany i szczegółowo opisana w Standaryzowanej Procedurze Operacyjnej.

Randomizacja:

Randomizacja odbywała się w blokach po 4 w stosunku 2:2, stratyfikowanych pod kątem cukrzycy i ryzyka żywieniowego (określonego na podstawie drugorzędowego wyniku ≥ 3 w procedurze przesiewowej oceny ryzyka żywieniowego (Kondrup i wsp. 2003). Bezstronna osoba oceniła przydział pacjentów ze względu na płeć i wiek, kiedy zrekrutowano połowę oczekiwanych pacjentów (n=16). W przypadku skośnego rozkładu między grupami można wprowadzić trzecią zmienną stratyfikacyjną. Losowa sekwencja alokacji została wygenerowana w Systemie Analiz Statystycznych (SAS) i była dostępna tylko dla asystenta badawczego odpowiedzialnego za interwencję. Asystent naukowy odpowiedzialny za ocenę wyniku jest zaślepiony na przydział pacjentów. Przydział pacjentów został opisany w protokole do Komitetu Regionalnego Regionu Stołecznego Danii w sprawie etyki badań zdrowotnych (protokół nr. H-2-2013-013) i zatwierdzony 19 lutego 2013 r.

Gromadzenie danych:

Gromadzenie danych odbywa się zgodnie ze znormalizowanymi procedurami operacyjnymi. Aby ograniczyć zmienność międzyosobniczą, ten sam asystent badawczy zbiera wszystkie dane.

Ocenę pierwszorzędowego punktu końcowego i drugorzędowych punktów końcowych przeprowadza się czterokrotnie w trakcie badania; przy przyjęciu, przy wypisie, miesiąc po wypisie i trzy miesiące po wypisie.

Zbieranie danych przy przyjęciu odbywa się w miarę możliwości niezwłocznie po wyrażeniu przez pacjentów zgody na udział w projekcie. Jeśli nie jest to możliwe z powodu innych badań, zmęczenia lub innych, zbieranie danych odbywa się tak szybko, jak pozwalają na to okoliczności. Data i godzina przyjęcia oraz data i godzina zbierania danych zostaną zarejestrowane.

Leczenie wszystkich włączonych pacjentów jest uważnie obserwowane i konsultowane z personelem medycznym w celu przewidzenia czasu wypisu. Gromadzenie danych zostanie przeprowadzone jak najbliżej czasu wypisu. Jeśli pacjenci zostaną wypisani wcześniej niż oczekiwano, asystent naukowy skontaktuje się z pacjentem i jak najszybciej zorganizuje ocenę punktów końcowych. Data wypisu i data zebrania danych zostaną zarejestrowane.

Miesiąc po wypisaniu ze szpitala dane dotyczące drugorzędowych punktów końcowych zostaną ocenione podczas wizyty domowej. Z pacjentami biorącymi udział w projekcie skontaktujemy się tydzień przed wizytą, a następnie asystent zadzwoni dzień przed wizytą w celu potwierdzenia wizyty. Jeśli pacjent nie życzy sobie wizyt domowych, zamiast tego zbieranie danych może odbywać się w szpitalu. Celem jest, aby ocena była wykonywana w stosunku 5 dni przed lub po miesiącu od wypisu. Data wypisu i data zebrania danych zostaną zarejestrowane.

Trzy miesiące po wypisie zostaną ocenione dane dotyczące pierwszorzędowych i drugorzędowych punktów końcowych. Ocenę drugorzędowych punktów końcowych można przeprowadzić podczas wizyty domowej lub w szpitalu. Ocena pierwszorzędowego punktu końcowego dokonywana jest w szpitalu. Z pacjentami biorącymi udział w projekcie skontaktujemy się tydzień przed wizytą, a następnie asystent zadzwoni dzień przed wizytą w celu potwierdzenia wizyty. Asystent badawczy zorganizuje transport do i ze szpitala. Celem jest, aby ocena była dokonywana w stosunku 5 dni przed lub po terminie trzech miesięcy od wypisu. Data wypisu i data zebrania danych zostaną zarejestrowane.

Jeśli pacjenci nie chcą uczestniczyć w niektórych badaniach lub testach, zostanie to zarejestrowane. Nie wyklucza to pacjenta z innych badań. Asystent naukowy zarejestruje wszelkie odstępstwa od Standardowych Procedur Operacyjnych.

Ocena wielkości próby:

Ocena wielkości próby opiera się na średniej zmianie całkowitej masy mięśniowej (pierwszorzędowy punkt końcowy) między grupą interwencyjną a grupą kontrolną. Na podstawie istniejącej literatury przewiduje się, że średnia zmiana masy mięśniowej w całym okresie badania wyniesie średnio 1,5 kg utraty masy mięśniowej w grupie kontrolnej i średnią utratę 0 kg masy mięśniowej w grupie interwencyjnej (Tidermark et al. 2004; Ferrando i wsp. 2010; Candow i wsp. 2008; Whiteford i wsp. 2010). Odchylenie standardowe przyjęto z badania Whiteford et al. 2010 i wynoszą odpowiednio 1,35 kg i 1,24 kg dla grupy interwencyjnej i kontrolnej. Liczebność próby oblicza się z mocą 80% i poziomem istotności 5%. Aby znaleźć znaczącą różnicę między dwiema grupami, potrzeba co najmniej 12 osób w każdym ramieniu. Ponadto brany jest pod uwagę wskaźnik rezygnacji wynoszący 30%. Na podstawie tych obliczeń wymagana jest całkowita wielkość próby 32 pacjentów.

Plan analizy statystycznej:

Analiza statystyczna obejmuje analizę zamiaru leczenia i analizę protokołów uczestników spełniających wymagania. Analiza pierwotnego wyniku, masy mięśniowej, zostanie przeprowadzona zarówno dla całkowitej masy mięśniowej, kończyn dolnych, jak i kończyn górnych. Rozkład danych zostanie przetestowany iw zależności od pogody będzie to rozkład normalny lub zastosowany zostanie test t-studentów lub testy nieparametryczne. Zbadana zostanie różnica w zmianie wyników między dwiema grupami. W stosownych przypadkach zostanie zastosowany test chi-kwadrat i test rang Spearmana. Analiza regresji liniowej zostanie wykorzystana do skorygowania ewentualnych czynników zakłócających.

Do wykonania obliczeń statystycznych zostaną użyte programy statystyczne STATA wydanie 12 i oprogramowanie do analizy statystycznej, SAS.