L'effetto dell'allenamento proteico e di resistenza sulla massa muscolare nei pazienti medici anziani gravemente malati

Intervento:

Gli interventi durante il ricovero e dopo la dimissione sono intrapresi in modo standardizzato e sono stati descritti in dettaglio nelle Procedure Operative Standardizzate. Sono riassunte nel seguito.

L'Intervento Nutrizionale durante il ricovero mira a ridurre la perdita di massa muscolare fornendo proteine ​​sufficienti per soddisfare le richieste accelerate come conseguenza del catabolismo indotto dallo stress. L'obiettivo dell'intervento è raggiungere un apporto proteico di 1,7 g per kg di peso corporeo al giorno. Se l'indice di massa corporea supera 30, il peso corporeo corrispondente a BMI 30 viene utilizzato per calcolare l'obiettivo per l'assunzione di proteine.

Il giorno dell'inclusione viene redatto un programma dietetico individuale da un dietista clinico autorizzato. Oltre a coprire l'elevato fabbisogno proteico, il piano dietetico è calcolato per soddisfare il fabbisogno individuale di energia, liquidi e micronutrienti. Il fabbisogno energetico è stimato individualmente secondo il Nutritional Risk Screening 2002 (Kondrup et al. 2003). Questo metodo tiene conto dell'aumento delle richieste durante il metabolismo dello stress. Il fabbisogno energetico stimato mira al mantenimento del peso e non all'aumento o alla perdita di peso. Il peso viene monitorato giornalmente durante il ricovero, tenendo conto della perdita o dell'aumento dell'edema, per valutare se l'apporto energetico è bilanciato con le uscite.

Il fabbisogno di liquidi viene calcolato individualmente, e considera la ridotta capacità del rene di concentrare l'urina durante lo stress e che la dieta iperproteica genererà maggiori quantità di ammonio e urea. Inoltre, i pazienti ricevono una compressa giornaliera di vitamine e minerali.

Il paziente e/o gli infermieri sono responsabili della registrazione di tutte le assunzioni dietetiche. Per la documentazione giornaliera viene utilizzato uno schema contenente i cibi e le bevande disponibili in ospedale. Il piano dietetico viene continuamente adattato alle preferenze e alle capacità alimentari del paziente.

Se l'obiettivo per le proteine ​​non è coperto almeno all'80% dall'assunzione orale, verrà avviata l'alimentazione supplementare per sonda. Se la copertura dell'80% dell'obiettivo non può essere coperta utilizzando il tubo di alimentazione, verrà avviata la nutrizione parentale supplementare o totale. Le linee guida regionali saranno seguite quando si inizia la nutrizione enterale mediante sondino o nutrizione parentale. Per raggiungere l'obiettivo di assunzione di proteine, le linee guida regionali per la nutrizione enterale tramite sondino verranno deviate per quanto riguarda la dose e la velocità di infusione nei primi 4 giorni. La dose e la velocità di infusione saranno aumentate più rapidamente di quanto descritto nelle linee guida regionali, se ben tollerate. I pazienti saranno monitorati per la sindrome da rialimentazione quando viene iniziata la nutrizione enterale totale o parenterale e quando si sospetta una perdita di peso adattata.

Se l'obiettivo per le proteine ​​non può essere raggiunto, viene registrato il motivo principale. Viene registrata l'assunzione giornaliera di energia, proteine ​​e liquidi.

I partecipanti al gruppo di controllo riceveranno un trattamento standard e verrà registrata l'assunzione dietetica nelle prime 24 ore dopo l'inclusione.

Lo scopo dell'intervento dopo la dimissione è quello di stimolare una risposta anabolica nei muscoli. L'intervento consiste in un integratore quotidiano di proteine ​​ed energia (Resource Protein, Nestlé Nutrition) e un allenamento di resistenza per 12 settimane a casa del partecipante. La formazione inizia preferibilmente il giorno dopo la dimissione o non appena le circostanze lo consentono. L'integrazione giornaliera di proteine ​​ed energia viene iniziata il giorno della dimissione. Inoltre ai pazienti viene fornita e richiesta l'assunzione giornaliera di una compressa multivitaminica e minerale (APO VIT).

Gli schermi per l'allenamento virtuale mostrano l'allenamento di resistenza (Welfare Denmark). Gli schermi mostrano gli esercizi e contano le ripetizioni. Un assistente di ricerca supervisiona le sessioni di formazione tre volte alla settimana.

L'allenamento di resistenza consiste in tre serie di 8-12 ripetizioni di un esercizio in piedi con o senza il supporto del braccio o un esercizio di estensione del ginocchio a seconda della capacità del paziente. Un fisioterapista supervisiona la prima o la seconda visita in cui viene scelto l'esercizio più adatto individualmente. Ciascuno degli esercizi può essere aumentato in difficoltà aggiungendo peso. Per garantire un alto livello di attivazione neurale e reclutare il maggior numero possibile di unità motorie, l'intensità dell'esercizio mira a raggiungere 8 possibili ripetizioni in ogni serie. Se sono possibili meno di otto ripetizioni, l'esercizio viene regredito in difficoltà fino a raggiungere 8 ripetizioni. Nei casi in cui sono possibili più di 8 ripetizioni, l'esercizio procede in difficoltà. Inoltre, la difficoltà dell'esercizio viene regolata nelle settimane 2, 4 e 8, dove l'esercizio viene fatto progredire se sono possibili tre serie complete di 12 ripetizioni. Per valutare l'intensità dell'allenamento, l'ultima serie di esercizi prima della regolazione viene ripetuta fino alla fatica.

Lo scopo delle visite supervisionate è inoltre quello di documentare e motivare l'allenamento, registrare l'adesione all'integrazione proteica ed energetica e garantire che venga consumata subito dopo l'allenamento. Ai partecipanti viene chiesto di conservare le bottiglie vuote dell'integratore proteico ed energetico, come misura di conformità.

Reclutamento dei pazienti:

I pazienti vengono reclutati presso Amager og Hvidovre Hospitaler, Copenaghen. Nei giorni con inclusione, vengono generati elenchi di tutti i nuovi pazienti ricoverati di età pari o superiore a 65 anni. Gli elenchi vengono generati alle 7:30 e includono i pazienti ricoverati nelle ultime 24 ore. Le riviste mediche di tutti questi pazienti vengono controllate per i criteri di inclusione ed esclusione. I pazienti eleggibili vengono ordinati in modo casuale e invitati/chiesti di partecipare allo studio. I pazienti ricevono informazioni scritte e verbali sullo studio e hanno il tempo di considerare la loro partecipazione prima di firmare una formula di consenso informato. La formula è inoltre firmata dall'assistente di ricerca e archiviata nel diario medico del paziente.

I dati sulla diagnosi, i giorni di ricovero, i ricoveri, l'età e il sesso sono registrati su tutti i pazienti idonei. Inoltre, i pazienti che non desiderano partecipare allo studio vengono intervistati in merito al loro appetito, capacità funzionale (mediante il "Nuovo punteggio di mobilità") e il loro stato nutrizionale viene valutato utilizzando lo Screening del rischio nutrizionale 2002 applicato a tutti gli ospedali danesi (Kondrup et al. 2003).

I pazienti idonei che hanno firmato la formula del consenso informato sono inclusi nello studio e ricevono un numero di identificazione dello studio.

Il reclutamento dei pazienti viene effettuato in modo standardizzato ed è descritto in dettaglio in una procedura operativa standardizzata.

Randomizzazione:

La randomizzazione era in blocchi di 4 in un rapporto di 2:2, stratificato per diabete mellito e nutrizionalmente a rischio (determinato da un punteggio secondario ≥ 3 nella procedura di screening del rischio nutrizionale (Kondrup et al. 2003). Una persona imparziale ha valutato l'allocazione dei pazienti, per quanto riguarda sesso ed età, quando è stata reclutata la metà dei pazienti attesi (n=16). In caso di distribuzione asimmetrica tra i gruppi, potrebbe essere introdotta una terza variabile di stratificazione. La sequenza di allocazione randomizzata è stata generata nel Sistema di analisi statistica (SAS) ed era accessibile solo all'assistente di ricerca responsabile dell'intervento. L'assistente di ricerca responsabile della valutazione dell'esito è in cieco per l'assegnazione dei pazienti. L'allocazione dei pazienti è stata descritta nel protocollo al Comitato Regionale, della Regione Capitale della Danimarca, sull'Etica della Ricerca Sanitaria (protocollo n. H-2-2013-013) e approvato il 19 febbraio 2013.

Raccolta dati:

La raccolta dei dati segue procedure operative standardizzate. Per limitare la variabilità interindividuale lo stesso assistente alla ricerca esegue tutta la raccolta dei dati.

La valutazione dell'endpoint primario e degli endpoint secondari viene eseguita quattro volte durante lo studio; al ricovero, alla dimissione, un mese dopo la dimissione e tre mesi dopo la dimissione.

La raccolta dei dati al momento del ricovero è, se possibile, eseguita immediatamente dopo che i pazienti del progetto hanno dato il loro consenso a partecipare. Se ciò non è possibile a causa di altri esami, affaticamento o altro, la raccolta dei dati viene eseguita non appena le circostanze lo consentono. La data e l'ora del ricovero e la data e l'ora della raccolta dei dati saranno registrate.

Il trattamento di tutti i pazienti inclusi viene osservato attentamente e viene consultato il personale sanitario per prevedere il tempo di dimissione. La raccolta dei dati sarà effettuata il più vicino possibile al momento della dimissione. Se i pazienti vengono dimessi prima del previsto, l'assistente di ricerca contatterà il paziente e prenderà accordi per la valutazione degli endpoint il prima possibile. Verranno registrate la data di dimissione e la data di raccolta dei dati.

Un mese dopo la dimissione i dati sugli endpoint secondari saranno valutati durante una visita domiciliare. I pazienti del progetto saranno contattati una settimana prima della visita e inoltre l'assistente di ricerca chiamerà il giorno prima della visita per confermare l'appuntamento. Se il paziente non desidera effettuare visite domiciliari, la raccolta dei dati può invece essere effettuata presso l'ospedale. L'obiettivo è che la valutazione venga eseguita con un rapporto di 5 giorni prima o dopo un mese dalla dimissione. Verranno registrate la data di dimissione e la data di raccolta dei dati.

Tre mesi dopo la dimissione saranno valutati i dati sugli endpoint primari e secondari. La valutazione degli endpoint secondari può essere eseguita durante una visita domiciliare o in ospedale. La valutazione dell'endpoint primario viene eseguita in ospedale. I pazienti del progetto saranno contattati una settimana prima della visita e inoltre l'assistente di ricerca chiamerà il giorno prima della visita per confermare l'appuntamento. L'assistente di ricerca organizzerà il trasporto da e per l'ospedale. L'obiettivo è che la valutazione venga effettuata con rapporto di 5 giorni prima o dopo la data dei tre mesi dalla dimissione. Verranno registrate la data di dimissione e la data di raccolta dei dati.

Se i pazienti non desiderano partecipare a determinati esami o test, questo verrà registrato. Ciò non escluderà il paziente dagli altri test. L'assistente alla ricerca registrerà eventuali deviazioni dalle procedure operative standard.

Valutazione della dimensione del campione:

La valutazione della dimensione del campione si basa sulla variazione media della massa muscolare totale (endpoint primario) tra l'intervento e il gruppo di controllo. Sulla base della letteratura esistente, la variazione media della massa muscolare durante l'intero periodo di studio dovrebbe essere una perdita media di 1,5 kg di massa muscolare nel gruppo di controllo e una perdita media di 0 kg di massa muscolare nel gruppo di intervento (Tidermark et al. 2004; Ferrando et al.2010; Candow et al.2008; Whiteford et al.2010). Le deviazioni standard sono adottate dallo studio di Whiteford et al. 2010 e sono rispettivamente di 1,35 kg e 1,24 kg per il gruppo di intervento e di controllo. La dimensione del campione è calcolata con una potenza dell'80% e un livello di significatività del 5%. È necessario un minimo di 12 persone per braccio per trovare una differenza significativa tra i due gruppi. Inoltre, viene preso in considerazione un tasso di abbandono scolastico del 30 %. Sulla base di questi calcoli è richiesta una dimensione totale del campione di 32 pazienti.

Piano di analisi statistica:

L'analisi statistica include l'intenzione di trattare l'analisi e l'analisi per protocollo dei partecipanti conformi. L'analisi dell'esito primario, la massa muscolare, sarà eseguita sia sulla massa muscolare totale, sia sugli arti inferiori che su quelli superiori. La distribuzione dei dati sarà testata e, a seconda delle condizioni meteorologiche, sarà normalmente distribuita o verranno applicati t-test studenti o test non parametrici. Verrà testata la differenza nel cambiamento di risultato tra i due gruppi. Se del caso, verrà utilizzato un test del chi quadrato e un test del rango di Spearman. Verrà utilizzata l'analisi di regressione lineare per correggere eventuali fattori confondenti.

Per eseguire i calcoli statistici verranno utilizzati i programmi software statistici STATA versione 12 e Statistical Analysis Software, SAS.