Tidlig træning af opmærksomhed efter erhvervet hjerneskade

STUDIEMETODER De primære mål for undersøgelsen var: 1. I det akutte stadium, for at evaluere effektiviteten af ​​APT målt ved ændringer i ydeevnen i opmærksomhedsmålet, Paced Auditory Serial Addition Test, (PASAT) evalueret af Statistical Process Control 2. I det postakutte stadium, for at evaluere og sammenligne effekter af Attention procestræning (APT) vs. standardrehabilitering på daglige aktiviteter og tilbagevenden til arbejde tre måneder og et år efter deltagelse i et genoptræningsprogram med hensyn til ressourceudnyttelse og sundhedsøkonomi.

STUDIEDESIGN OG INDSTILLING Undersøgelsen blev udført i en specialiseret rehabiliteringsklinik. Flere ind- og ambulante enheder på to steder var involveret. Det var et randomiseret, kontrolleret (www.consort-statement.org/?o=1011) studie med en åben forlængelse og en opfølgning efter tre og seks måneder og et år. På grund af arten af ​​rehabiliteringsprocedurerne blev hverken patienter eller rehabiliteringsprofessionelle blindet med hensyn til arten af ​​interventionen, men forskellige fagpersoner gennemførte vurderinger og træning. Undersøgelsen var designet til at afspejle normal klinisk praksis og samtidig tillade sammenligning mellem to rehabiliteringstilgange. Patienter i den akutte fase (< 4 måneder) blev rekrutteret fra både in- og ambulante afdelinger. For dem, der var klar til at blive udskrevet fra døgnafdelinger, blev træningen videreført i ambulatoriet. Subakutte patienter (4-12 måneder) deltog i undersøgelsen som led i deres ambulante genoptræning. Undersøgelsen blev godkendt af den regionale etiske komité, Karolinska Institutet, Stockholm, Sverige.

Deltagerne omfattede en på hinanden følgende række patienter med mild til moderat slagtilfælde eller traumatisk hjerneskade. Inklusionskriterier var underskud i opmærksomhed defineret af APT-testen, score på det lavere gennemsnit og derover for ræsonnement og abstrakt tænkning, aldersgruppe; 18-60 år og en god forståelse af det svenske sprog. Eksklusionskriterier var moderat til svær afasi, igangværende psykiatrisk sygdom, en historie med svær somatisk lidelse, der forårsagede anoksiske menstruationer, igangværende stofmisbrug og stærke smerter. Patienter med hospitalsangst- og depressionsskala-score =>10 blev tilbudt antidepressiv behandling og blev inkluderet i undersøgelsen tre uger efter, at farmakologisk behandling var påbegyndt. Ydermere var eksklusion også baseret på alvorlige hukommelsesforstyrrelser, omsorgssvigt, synsfeltdefekter og motorisk handicap, der forstyrrede deltagelse.

Alle patienter deltog i et omfattende tværfagligt hjerneskaderehabiliteringsprogram. Efter baseline-vurdering modtog deltagerne 20 timers opmærksomhedstræning, mindst tre dage om ugen, i en periode på 5-6 uger. De blev tilfældigt tildelt et af de to interventionsprogrammer: intensiv områdespecifik kognitiv træning med APT eller aktivitetsbaseret opmærksomhedstræning leveret af ergoterapeuten. Evaluering af behandlingseffekter blev overvåget ved præ- og postvurdering og ved gentagen vurdering af det primære resultatmål ved baseline, efter hver tredje times intervention og efter intervention for patienter i det akutte stadium. Subakutte patienter blev vurderet ved præ- og postmålinger. Den åbne udvidelse af undersøgelsen bestod af klientcentreret standard tværfaglig rehabilitering. Udskrivelsen var baseret på kliniske beslutninger, og deltagerne vendte tilbage til klinikken for opfølgende vurderinger.

APT-programmet giver en teoretisk baseret, individualiseret, meget struktureret intervention af organiserede opgaver på fire opmærksomhedsniveauer: vedvarende, selektiv, delt og vekslende opmærksomhed. Fremskridt er baseret på træningsintensiteten, på kontinuerlig feedback, der fremmer motivationen og på metakognitiv træning. APT omfatter også undervisning i erhvervet opmærksomhedsnedsættelse og træning til generalisering, der muliggør overførsel af behandlingsopgaver og teknikker til selvvalgte kognitive problemer i hverdagssituationer. Hver session tog 45-90 minutter at udføre, hvor man arbejdede med materiale fra APT I og II.

Opmærksomhedstræning i aktiviteter omfattede standard erhvervsuddannelse inden for et tværfagligt rehabiliteringsprogram. Programmet bestod af a) træning og brug af kompenserende strategier i dagligdagens opmærksomhedskrævende aktiviteter b) udførelse af selvstændigt arbejde med opmærksomhedskrævende opgaver på individuelt niveau c) træning ved hjælp af computeriserede opgaver, ikke specifikt designet til opmærksomhedsremediering og d) gruppeaktiviteter. Typer af uddannelse og tid afsat til en specifik træningsprocedure blev individuelt registreret.

Inklusionsmålinger var APT-testen og Matrix-ræsonnementet. Cut-off-score var 70 % eller mindre på mindst to af de fem deltest på APT-testen og standardscore på syv og derover på Matrix Reasoning.

Eksklusionsmål var Barthel Activity of Daily Living, (ADL)-indeks 50 eller mindre; Alberts test/Linjekrydsning med en cut-off score på (<=2); og en profilscore på syv eller mindre for The Rivermead Behavioural Memory Test.

Primære resultatmål: For den akutte fase: Paced Auditory Serial Addition-testen (PASAT) formodes at måle arbejdshukommelseshastigheden for informationsbehandling og vedvarende og delt opmærksomhed. Version A og C blev administreret.

For den subakutte fase var den primære resultatmåling Work Ability Index (WAI).

Sekundære resultatmål var funktionelle, aktivitets- og deltagelsesmål. Yderligere mål for opmærksomhed var Digit Span-opgaven, Block Span, Ruff 2&7 Selective Attention Test og Bogstav-Number Sequencing-opgaven.

Til udførende foranstaltninger blev Trail Making Test, Color-Word Interference Test og Tower Test brugt. Sidstnævnte administreres kun én gang på grund af indlæringseffekter, og tillader således kun gruppesammenligninger. Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT) er blevet brugt til at evaluere forskellige aspekter af hukommelsesfunktion.

Depression og angst blev vurderet af Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS).

Aktivitetsmålene var spørgeskemaet om kognitivt svigt, vurderingsskalaen for opmærksomhedsadfærd og spørgeskemaet om dysexecutive symptom. Occupational Performance blev målt ved den canadiske Occupational Performance Measure (COPM).

Målinger for deltagelse og tilbagevenden af ​​arbejde var Work Ability Index, der blev brugt til at vurdere selvvurderet arbejdsevne. Assessment of Work Performance bruges til at vurdere færdigheder hos klienter med forskellige arbejdsrelaterede problemer under deres arbejdsudførelse og Work Ability Screening-spørgeskemaet konstrueret af forfatterne, herunder spørgsmål om uddannelse, nuværende erhverv, arbejdssituation, nuværende arbejdsevne og tilgang til fremtidige arbejdsevne og tilbagevenden spørgsmål.

Bivirkninger blev registreret i feltnotater og standard hospitalsjournaler. Eksempler på bivirkninger var: træthed, der forhindrer deltagelse i APT-træning, negative effekter af APT-behandlingen, såsom følger af træthed ved efterfølgende behandlinger, pludselig opstået udelukkelseskriterier mv.

For at vurdere ressourceudnyttelse og økonomisk evaluering blev data for arbejdsevne/sygefravær før og 12 måneder efter ABI indhentet fra registret for den svenske socialforsikringskasse. For data vedrørende udnyttelse af sundhedsydelser relateret til ABI og medicinske og fysiske indgreb, blev deltagerne kontaktet telefonisk 12 måneder efter skaden. Ressourceudnyttelse blev defineret som brugen af ​​sundhedspleje og sociale ydelser forbundet med ABI. Omkostningerne til ressourcer blev opgjort ud fra et samfundsmæssigt perspektiv, det vil sige omkostninger inden for sundhedsvæsenet, transport og omsorgspersoners tid og til sygefravær. Patienters og plejepersonales tabte produktivitet blev beregnet ud fra produktivitetsdata fra før ABI.

Beregningen af ​​stikprøvestørrelsen for det primære endepunkt var baseret på estimat af 1 standardafvigelse (SD) forbedring efter 20 timers opmærksomhedstræning med APT eller aktivitetsbaseret opmærksomhedstræning. Ved at indstille en alfa til 0,05 med en styrke på 85 % var en stikprøvestørrelse på 19 færdige datasæt nødvendig for at påvise en statistisk signifikant forskel mellem behandlingsarme. At antage et frafald på 25 % kræver inklusion af 25 patienter. Prøvestørrelsesberegning for sekundære endepunktsmål på funktionsniveau var baseret på antagelsen om en klinisk relevant ændring på 1 SD i Ruff 2&7-testen. For denne effektstørrelse giver en stikprøvestørrelse på 30 komplette datasæt i hver behandlingsarm og alfa 0,0050, 2-tailed, en potens på 0,888. Prøvestørrelsesberegning på aktivitetsniveau var baseret på antagelsen om en klinisk relevant (2-punkts) ændring i COPM-ydelsesmålet. For denne effektstørrelse giver en stikprøvestørrelse på 30 komplette datasæt i hver behandlingsarm og alfa 0,0050, 2-halet, en potens på 0,988. Det maksimale antal patienter, der skulle indskrives, var således 120.

Det primære resultatmål blev analyseret ved hjælp af statistisk proceskontrol (SPC). Sigma Zone SPC, blev brugt til at udforske statistiske kontrolgrænser og variabilitet i forbedringer, forudsat at dataplot, der vises inden for kontrolgrænsen, indikerer en proces i stabil statistisk kontrol, og variationer skyldes tilfældige variationer, dag-til-dag variabilitet i adfærd osv. Data blev præsenteret på kontroldiagrammer, herunder tre yderligere linjer; centerlinjen (normalt baseret på middelværdien) og en øvre (UCL) og nedre kontrolgrænse (LCL) sat til henholdsvis ±3 standardafvigelser fra middelværdien). Datapunkter uden for disse kontrolgrænser anses for at være relateret til særlige årsager til variation, såsom virkninger af behandling. Den minimale klinisk vigtige forskel (MCID) i den primære udfaldsvariabel, PASAT, blev estimeret og udtrykt som den mindste ændring af PASAT-diff-scoren, der kunne betragtes som klinisk relevant.

Parametriske metoder, Students t-test og Pearson-korrelation blev brugt til normalfordelte variable på intervalniveau. Ved sammenligning af de to behandlingsgrupper blev der brugt t-tests for uafhængige prøver, og til sammenligning mellem præ-post og opfølgende mål blev der brugt t-test for afhængige prøver og variansanalyse. Skæve eller ordinære data blev analyseret ved ikke-parametriske metoder: Mann-Whitney U-test til sammenligning mellem behandlingsgrupperne; Wilcoxon matchede par test, Kruskal-Wallis variansanalyse til sammenligning af præ-post og opfølgende mål og Spearmans rangkorrelationstest. Til post-hoc sammenligninger brugte vi Mann-Whitney U-testen. Fishers eksakte test blev brugt til sammenligning mellem dikotomiserede variable. Bonferroni-korrektioner blev anvendt for at korrigere for falske positive på grund af antallet af analyser. De mulige effekter af randomiseringsbias blev undersøgt ved hjælp af en lineær blandet modelanalyse, herunder én inden-gruppe faktorbehandling og én mellem-gruppe faktor. Klyngeanalyse blev brugt til det primære resultatmål for at udforske og identificere mønstre for kognitiv bedring i den akutte fase.

To-halede p-værdier blev brugt med et kritisk signifikansniveau på 0,05. Sundhedsøkonomisk ressourceudnyttelse blev beregnet for hver behandlingsarm for deltagere i både akutte og subakutte faser.