Ранняя тренировка внимания после приобретенной черепно-мозговой травмы

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Основными задачами исследования были: 1. В острой стадии, чтобы оценить эффективность APT, измеряемую изменениями в показателях внимания, Стимулированный слуховой последовательный тест сложения (PASAT), оцениваемый с помощью статистического контроля процесса 2. В постострой стадии, чтобы оценить и сравнить эффекты внимания. процесс обучения (APT) по сравнению со стандартной реабилитацией в повседневной деятельности и возвращением к работе через три месяца и один год после участия в программе реабилитации в отношении использования ресурсов и экономики здравоохранения.

ДИЗАЙН И ОБСТАНОВКА ИССЛЕДОВАНИЯ Исследование проводилось в специализированной реабилитационной клинике. Было задействовано несколько стационарных и амбулаторных отделений на двух участках. Это было рандомизированное контролируемое (www.consort-statement.org/?o=1011) исследование с открытым продолжением и последующим наблюдением через три, шесть месяцев и один год. Из-за характера реабилитационных процедур ни пациенты, ни специалисты по реабилитации не были слепы в отношении характера вмешательства, но разные специалисты проводили оценку и обучение. Исследование было разработано, чтобы отразить обычную клиническую практику, и в то же время позволить сравнить два подхода к реабилитации. Пациентов в острой фазе (<4 месяцев) набирали как из стационарных, так и из амбулаторных отделений. Для тех, кто готов к выписке из стационара, обучение было продолжено в амбулаторных условиях. Подострые пациенты (4-12 мес) участвовали в исследовании в рамках амбулаторной реабилитации. Исследование было одобрено региональным комитетом по этике Каролинского института, Стокгольм, Швеция.

Участники включали последовательную серию пациентов с легким и умеренным инсультом или черепно-мозговой травмой. Критерии включения: дефицит внимания, определяемый тестом APT, баллы ниже среднего и выше по навыкам рассуждения и абстрактному мышлению, возрастной диапазон; 18-60 лет и хорошее понимание шведского языка. Критериями исключения были умеренная или тяжелая афазия, продолжающееся психическое заболевание, тяжелые соматические расстройства в анамнезе, вызывающие аноксические периоды, продолжающееся злоупотребление психоактивными веществами и сильная боль. Пациентам с оценкой по госпитальной шкале тревоги и депрессии >10 было предложено лечение антидепрессантами, и они были включены в исследование через три недели после начала фармакологического лечения. Кроме того, исключение также основывалось на тяжелых нарушениях памяти, пренебрежительном отношении, дефектах поля зрения и двигательной инвалидности, мешающих участию.

Все пациенты участвовали в комплексной междисциплинарной программе реабилитации после черепно-мозговой травмы. После исходной оценки участники прошли 20-часовую тренировку внимания, по крайней мере, три дня в неделю в течение 5-6 недель. Они были случайным образом распределены в одну из двух программ вмешательства: интенсивная когнитивная тренировка для конкретной области с APT или тренировка внимания на основе деятельности, проводимая эрготерапевтом. Оценка эффектов лечения контролировалась до и после оценки, а также путем повторной оценки по первичному критерию исхода на исходном уровне, после каждого третьего часа вмешательства и после вмешательства для пациентов в острой стадии. Подострые пациенты оценивались до и после измерений. Открытое расширение исследования включало стандартную междисциплинарную реабилитацию, ориентированную на клиента. Выписка была основана на клинических решениях, и участники возвращались в клинику для последующих оценок.

Программа APT обеспечивает теоретически обоснованное, индивидуализированное, хорошо структурированное вмешательство организованных заданий на четырех уровнях внимания: устойчивое, выборочное, разделенное и чередующееся внимание. Прогресс основан на интенсивности тренировок, на постоянной обратной связи, стимулирующей мотивацию, и на метакогнитивном обучении. APT также включает в себя обучение навыкам приобретенного дефицита внимания и обучение генерализации, что позволяет переносить лечебные задачи и методы на самостоятельно выбранные когнитивные проблемы в повседневных ситуациях. Каждая сессия занимала 45-90 минут, работая с материалом из APTs I и II.

Тренировка внимания в деятельности включала стандартную профессиональную подготовку в рамках междисциплинарной программы реабилитации. Программа состояла из а) обучения и использования компенсаторных стратегий в требующей внимания деятельности повседневной жизни, б) выполнения самостоятельной работы с задачами, требующими внимания на индивидуальном уровне, в) обучения с использованием компьютерных задач, не предназначенных специально для восстановления внимания, и г) групповая деятельность. Виды тренировок и время, отведенное на конкретную тренировочную процедуру, регистрировались индивидуально.

Критериями включения были APT-тест и матричные рассуждения. Предельные баллы составляли 70% или менее по крайней мере в двух из пяти подтестов APT-теста и стандартные баллы от семи и выше по матричным рассуждениям.

Критериями исключения были активность повседневной жизни по Бартелю, (ADL)-индекс 50 или меньше; Тест Альберта/пересечение линии с пороговым значением (<=2); и профильный балл семь или меньше для теста поведенческой памяти Rivermead.

Критерии первичного исхода: Для острой фазы: Предполагается, что тест сложения слуховых последовательностей в темпе (PASAT) измеряет скорость обработки информации рабочей памятью, а также устойчивое и разделенное внимание. Были введены версии А и С.

Для подострой фазы первичным измерением результата был индекс трудоспособности (WAI).

Вторичными показателями результатов были функциональные показатели, показатели активности и участия. Дальнейшими мерами внимания были задание «Размах цифр», «Размах блоков», «Тест избирательного внимания Ruff 2 & 7» и задание «Последовательность букв и цифр».

Для исполнительных мер использовались тест создания следов, тест интерференции цветов и слов и тест башни. Последний вводится только один раз из-за эффектов обучения, что позволяет проводить только групповые сравнения. Слуховой вербальный обучающий тест Рея (RAVLT) использовался для оценки различных аспектов функции памяти.

Депрессию и тревогу оценивали по Госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS).

Мерами активности были опросник когнитивной недостаточности, рейтинговая шкала поведения, связанного с вниманием, и опросник симптомов диссекьютивности. Профессиональная производительность измерялась Канадской производственной мерой производительности (COPM).

Показатели участия и отдачи от работы представляли собой индекс трудоспособности, используемый для оценки самооценки работоспособности. Оценка производительности труда, используемая для оценки навыков клиентов с различными проблемами, связанными с работой, во время их работы, и Анкета проверки работоспособности, разработанная авторами, включая вопросы об образовании, текущей профессии, рабочей ситуации, текущей способности к работе и подходе к будущая трудоспособность и вопросы о возвращении к работе.

Побочные эффекты были зарегистрированы в полевых заметках и стандартных больничных журналах. Примерами неблагоприятных эффектов были: усталость, препятствующая участию в тренировке АФТ, негативные эффекты лечения АФТ, такие как последствия утомления при последующих курсах лечения, внезапное появление критериев исключения и т. д.

Для оценки использования ресурсов и данных экономической оценки для трудоспособности/отпуска по болезни до и через 12 месяцев после ABI были получены из реестра для Шведского агентства социального страхования. Для получения данных об использовании медицинских услуг, связанных с ЛПИ и медицинскими и физическими вмешательствами, с участниками связались по телефону через 12 месяцев после травмы. Использование ресурсов определялось как использование медицинских и социальных услуг, связанных с ЛПИ. Затраты на ресурсы рассчитывались с социальной точки зрения, т. е. затраты на систему здравоохранения, транспорт, время лиц, осуществляющих уход, и отпуск по болезни. Потеря производительности пациентов и лиц, осуществляющих уход, была рассчитана на основе данных о производительности до ABI.

Расчет размера выборки для первичной конечной точки был основан на оценке улучшения на 1 стандартное отклонение (SD) после 20 часов тренировки внимания с помощью APT или тренировки внимания на основе деятельности. Установив альфа на уровне 0,05 с мощностью 85%, размер выборки из 19 полных наборов данных был необходим для выявления статистически значимой разницы между группами лечения. Предполагая, что показатель отсева составляет 25%, необходимо включить 25 пациентов. Расчет размера выборки для целей вторичной конечной точки на функциональном уровне основывался на предположении о клинически значимом изменении на 1 стандартное отклонение в тесте Ruff 2 и 7. Для этого размера эффекта размер выборки из 30 полных наборов данных в каждой группе лечения и альфа 0,0050, двусторонний, дает мощность 0,888. Расчет размера выборки по уровню активности был основан на предположении о клинически значимом (2 балла) изменении показателя эффективности COPM. Для этого размера эффекта размер выборки из 30 полных наборов данных в каждой группе лечения и альфа 0,0050, двусторонний, дает мощность 0,988. Таким образом, максимальное количество пациентов, которые должны были быть зарегистрированы, составляло 120 человек.

Первичная мера результата была проанализирована с использованием статистического контроля процесса (SPC). Сигма-зона SPC использовалась для изучения пределов статистического контроля и изменчивости в улучшении, предполагая, что графики данных, появляющиеся в пределах контрольного предела, указывают на процесс, находящийся в стабильном статистическом контроле, а вариации обусловлены случайными вариациями, ежедневной изменчивостью в поведении и т. д. Данные представлены на контрольных картах, включающих три дополнительные линии; центральная линия (обычно основанная на среднем значении) и верхний (UCL) и нижний контрольные пределы (LCL), установленные на уровне ±3 стандартных отклонения от среднего значения соответственно). Точки данных за пределами этих контрольных пределов считаются связанными с особыми причинами вариаций, такими как эффекты лечения. Минимальное клинически значимое различие (MCID) в первичной переменной исхода, PASAT, оценивалось и выражалось как минимальное изменение показателя PASAT-diff, которое можно было бы считать клинически значимым.

Параметрические методы, критерий Стьюдента и корреляция Пирсона использовались для нормально распределенных переменных на интервальном уровне. При сравнении двух групп лечения использовались t-критерии для независимых выборок, а для сравнения показателей до и после лечения использовались t-критерии для зависимых выборок и дисперсионный анализ. Искаженные или порядковые данные анализировали непараметрическими методами: U-критерий Манна-Уитни для сравнения между группами лечения; Критерий сопоставленных пар Уилкоксона, дисперсионный анализ Крускала-Уоллиса для сравнения показателей до и после наблюдения и критерий ранговой корреляции Спирмена. Для апостериорных сравнений мы использовали U-критерий Манна-Уитни. Для сравнения дихотомических переменных использовали точный критерий Фишера. Поправки Бонферрони были применены для исправления ложных срабатываний из-за количества анализов. Возможные эффекты систематической ошибки рандомизации были исследованы с использованием линейного анализа смешанной модели, включающего один внутригрупповой фактор и один межгрупповой фактор. Кластерный анализ использовался в качестве основного критерия исхода для изучения и выявления закономерностей когнитивного восстановления в острой фазе.

Использовались двусторонние p-значения с критическим уровнем значимости 0,05. Использование ресурсов экономики здравоохранения было рассчитано для каждой группы лечения для участников как в острой, так и в подострой фазах.