Treinamento precoce de atenção após lesão cerebral adquirida

MÉTODOS DE ESTUDO Os objetivos principais do estudo foram: 1. Na fase aguda, para avaliar a efetividade do APT medido pelas mudanças de desempenho na medida de atenção, Paced Auditive Serial Add Test Test, (PASAT) avaliado pelo Statistical Process Control 2. Na fase pós-aguda, para avaliar e comparar os efeitos da Atenção treinamento de processo (APT) versus reabilitação padrão em atividades diárias e retorno ao trabalho três meses e um ano após a participação em um programa de reabilitação com relação à utilização de recursos e economia da saúde.

DESENHO E LOCAL DO ESTUDO O estudo foi realizado em uma clínica especializada em reabilitação. Várias unidades hospitalares e ambulatoriais em dois locais foram envolvidas. Foi um estudo randomizado, controlado (www.consort-statement.org/?o=1011) com extensão aberta e acompanhamento de três meses e seis meses e um ano. Devido à natureza dos procedimentos de reabilitação, nem os pacientes nem os profissionais de reabilitação eram cegos quanto à natureza da intervenção, mas diferentes profissionais realizaram avaliações e treinamentos. O estudo foi projetado para refletir a prática clínica normal, permitindo a comparação entre duas abordagens de reabilitação. Os pacientes na fase aguda (< 4 meses) foram recrutados em unidades de internação e ambulatório. Para aqueles que estavam prestes a receber alta das enfermarias de internação, o treinamento continuou no ambiente ambulatorial. Pacientes subagudos (4-12 meses) participaram do estudo como parte de sua reabilitação ambulatorial. O estudo foi aprovado pelo comitê de ética regional, Karolinska Institutet, Estocolmo, Suécia.

Os participantes compreenderam uma série consecutiva de pacientes com acidente vascular cerebral leve a moderado ou lesão cerebral traumática. Os critérios de inclusão foram déficits de atenção definidos pelo teste APT, pontuações na média inferior e acima para habilidades de raciocínio e pensamento abstrato, faixa etária; 18-60 anos e um bom conhecimento da língua sueca. Os critérios de exclusão foram afasia moderada a grave, doença psiquiátrica contínua, história de distúrbio somático grave causando períodos anóxicos, abuso contínuo de substâncias e dor intensa. Pacientes com pontuação na Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão => 10 receberam tratamento antidepressivo e foram incluídos no estudo três semanas após o início do tratamento farmacológico. Além disso, a exclusão também foi baseada em distúrbios graves de memória, negligência, defeitos de campo visual e deficiência motora que interferiam na participação.

Todos os pacientes participaram de um programa interdisciplinar abrangente de reabilitação de lesões cerebrais. Após a avaliação inicial, os participantes receberam 20 horas de treinamento de atenção, pelo menos três dias por semana, por um período de 5 a 6 semanas. Eles foram aleatoriamente designados para um dos dois programas de intervenção: treinamento cognitivo intensivo específico da área com o APT ou treinamento de atenção baseado em atividades fornecido pelo terapeuta ocupacional. A avaliação dos efeitos do tratamento foi monitorada por avaliação pré e pós e por avaliação repetida pela medida de resultado primário no início do estudo, após cada três horas de intervenção e pós-intervenção para pacientes na fase aguda. Os pacientes subagudos foram avaliados por medições pré e pós. A extensão aberta do estudo compreendeu a reabilitação interdisciplinar padrão centrada no cliente. A alta foi baseada em decisões clínicas e os participantes retornaram à clínica para avaliações de acompanhamento.

O programa APT fornece uma intervenção altamente estruturada, individualizada e com base teórica de atribuições organizadas em quatro níveis de atenção: atenção sustentada, seletiva, dividida e alternada. O progresso baseia-se na intensidade do treino, no feedback contínuo promovendo a motivação e no treino metacognitivo. O APT também inclui educação em déficits de atenção adquiridos e treinamento para generalização, permitindo a transferência de tarefas e técnicas de tratamento para problemas cognitivos auto-selecionados em situações cotidianas. Cada sessão levava de 45 a 90 minutos para ser realizada, trabalhando com o material dos APTs I e II.

O treinamento de atenção em atividades incluía treinamento ocupacional padrão dentro de um programa de reabilitação interdisciplinar. O programa consistia em a) treinamento e uso de estratégias compensatórias em atividades de vida diária que exigem atenção b) realização de trabalho independente com tarefas que exigem atenção em nível individual c) treinamento usando tarefas computadorizadas, não projetadas especificamente para remediação de atenção e d) Atividades em grupo. Tipos de treinamento e tempo dedicado a um procedimento de treinamento específico foram registrados individualmente.

As medidas de inclusão foram o teste APT e o raciocínio Matrix. Os pontos de corte foram 70% ou menos em pelo menos dois dos cinco subtestes no teste APT e pontuações padrão de sete ou mais no Raciocínio Matrix.

As medidas de exclusão foram Atividade de Vida Diária de Barthel, (ADL)-índice 50 ou menos; Teste de Alberts/Cruzamento de linha com nota de corte de (<=2); e uma pontuação de perfil de sete ou menos para o Rivermead Behavioral Memory Test.

Medidas de resultados primários: Para a fase aguda: Presume-se que o Teste de Adição Auditiva em Série (PASAT) mede a velocidade da memória de trabalho do processamento de informações e atenção sustentada e dividida. As versões A e C foram administradas.

Para a fase subaguda, a medição do resultado primário foi o Índice de Capacidade para o Trabalho (WAI).

As medidas de resultados secundários foram medidas funcionais, de atividade e de participação. Outras medidas de atenção foram a tarefa Digit Span, a Block Span, o Ruff 2&7 Selective Attention Test e a tarefa Letter-Number Sequencing.

Para as medidas executivas foram utilizados o Trail Making Test, o Color-Word Interference Test e o Tower Test. Este último é administrado apenas uma vez devido aos efeitos de aprendizagem, permitindo assim apenas comparações de grupo. O Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT) tem sido usado para avaliar diferentes aspectos da função de memória.

A depressão e a ansiedade foram avaliadas pela Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HADS).

As medidas de atividade foram o Questionário de Falha Cognitiva, a Escala de Avaliação do Comportamento Atencional e o questionário de sintomas disexecutivos. O Desempenho Ocupacional foi medido pela Medida Canadense de Desempenho Ocupacional (COPM).

As medidas de participação e retorno ao trabalho foram o Índice de Capacidade para o Trabalho, usado para avaliar a autoavaliação da capacidade para o trabalho. A Avaliação do Desempenho no Trabalho usada para avaliar as habilidades dos clientes com vários problemas relacionados ao trabalho durante seu desempenho no trabalho e o Questionário de Triagem de Habilidades para o Trabalho construído pelos autores, incluindo questões sobre educação, profissão atual, situação de trabalho, capacidade de trabalho atual e abordagem para capacidade de trabalho futuro e questões de retorno ao trabalho.

Os efeitos adversos foram registrados em notas de campo e diários hospitalares padrão. Exemplos de efeitos adversos foram: fadiga impedindo a participação no treinamento APT, efeitos negativos do tratamento APT, como consequências da fadiga nos tratamentos seguintes, surgimento súbito de critérios de exclusão, etc.

Avaliar a utilização de recursos e dados de avaliação econômica para capacidade de trabalho/licença médica antes e 12 meses após o ABI foram obtidos do Registro da Agência Sueca de Seguro Social. Para obter dados sobre a utilização de serviços de saúde relacionados a ABI e intervenções médicas e físicas, os participantes foram contatados por telefone 12 meses após a lesão. A utilização de recursos foi definida como o uso de cuidados de saúde e serviços sociais associados à ABI. Os custos dos recursos foram calculados a partir de uma perspectiva social, ou seja, custos dentro do sistema de saúde, transporte e tempo do cuidador e licença médica. A perda de produtividade dos pacientes e cuidadores foi calculada com base nos dados de produtividade antes da ITB.

O cálculo do tamanho da amostra para o endpoint primário foi baseado na estimativa de 1 desvio padrão (DP) de melhoria após 20 horas de treinamento de atenção com APT ou treinamento de atenção baseado em atividade. Definindo um alfa em 0,05, com um poder de 85%, foi necessário um tamanho de amostra de 19 conjuntos de dados completos para detectar uma diferença estatisticamente significativa entre os braços de tratamento. Assumir uma taxa de abandono de 25% requer a inclusão de 25 pacientes. O cálculo do tamanho da amostra para metas de endpoint secundário em nível funcional foi baseado na suposição de uma mudança clinicamente relevante de 1 SD no teste Ruff 2&7. Para esse tamanho de efeito, um tamanho de amostra de 30 conjuntos de dados completos em cada braço de tratamento e alfa 0,0050, bicaudal, produz uma potência de 0,888. O cálculo do tamanho da amostra no nível de atividade foi baseado na suposição de uma alteração clinicamente relevante (2 pontos) na medida de desempenho do COPM. Para esse tamanho de efeito, um tamanho de amostra de 30 conjuntos de dados completos em cada braço de tratamento e alfa 0,0050, bicaudal, produz uma potência de 0,988. Assim, o número máximo de pacientes a serem incluídos era de 120.

A medida de resultado primário foi analisada usando controle estatístico de processo (SPC). O Sigma Zone SPC foi usado para explorar os limites de controle estatístico e a variabilidade na melhoria, assumindo que os gráficos de dados que aparecem dentro do limite de controle indicam um processo em controle estatístico estável e as variações são devidas a variações ao acaso, variabilidade diária no comportamento, etc. Os dados foram apresentados em gráficos de controle, incluindo três linhas adicionais; a linha central (geralmente baseada na média) e um limite de controle superior (UCL) e inferior (LCL) definido em ±3 desvios padrão da média, respectivamente). Pontos de dados fora desses limites de controle são considerados relacionados a causas especiais de variação, como efeitos de tratamento. A diferença mínima clinicamente importante (MCID) na variável de desfecho primário, PASAT, foi estimada e expressa como a alteração mínima do escore PASAT-diff que poderia ser considerada clinicamente relevante.

Métodos paramétricos, teste t de Student e correlação de Pearson foram usados ​​para variáveis ​​normalmente distribuídas em nível de intervalo. Ao comparar os dois grupos de tratamento, foram usados ​​testes t para amostras independentes e para comparação entre medidas pré-pós e de acompanhamento foram usados ​​testes t para amostras dependentes e análise de variância. Dados assimétricos ou ordinais foram analisados ​​por métodos não paramétricos: teste U de Mann-Whitney para comparação entre os grupos de tratamento; Teste de pares combinados de Wilcoxon, análise de variância de Kruskal-Wallis para comparação de medidas pré-pós e de acompanhamento e teste de correlação de postos de Spearman. Para comparações post-hoc, usamos o teste U de Mann-Whitney. O teste exato de Fisher foi utilizado para comparação entre as variáveis ​​dicotomizadas. As correções de Bonferroni foram aplicadas para corrigir falsos positivos devido ao número de análises. Os possíveis efeitos do viés de randomização foram investigados usando uma análise linear de modelo misto, incluindo um tratamento fatorial dentro do grupo e um fator entre grupos. A análise de cluster foi usada para a medida de resultado primário para explorar e identificar padrões de recuperação cognitiva na fase aguda.

Valores de p bicaudais foram usados ​​com um nível de significância crítico de 0,05. A utilização de recursos da economia da saúde foi calculada para cada braço de tratamento para os participantes nas fases aguda e subaguda.