Varhainen huomionharjoittelu hankitun aivovamman jälkeen

TUTKIMUSMENETELMÄT Tutkimuksen ensisijaiset tavoitteet olivat: 1. Akuutissa vaiheessa arvioidakseen APT:n tehokkuutta huomiointimittauksen suorituskyvyn muutoksilla, Paced Auditory Serial Addition Test (PASAT), jonka on arvioinut Statistical Process Control 2. Postakuutissa vaiheessa huomion vaikutusten arviointi ja vertailu Prosessiharjoittelu (APT) vs. normaalikuntoutus päivittäisissä toimissa ja työhön paluu kolmen kuukauden ja vuoden kuntoutusohjelmaan osallistumisen jälkeen resurssien käytön ja terveystalouden osalta.

TUTKIMUKSEN SUUNNITTELU JA ASETUKSET Tutkimus tehtiin erikoistuneella kuntoutusklinikalla. Mukana oli useita laitos- ja avohoitoyksiköitä kahdella paikkakunnalla. Se oli satunnaistettu, kontrolloitu (www.consort-statement.org/?o=1011) tutkimus, jossa oli avoin laajennus ja seuranta kolmen ja kuuden kuukauden ja yhden vuoden kuluttua. Kuntoutustoimenpiteiden luonteesta johtuen potilaat tai kuntoutusalan ammattilaiset eivät olleet sokeutuneet toimenpiteen luonteesta, vaan eri ammattilaiset tekivät arviointeja ja koulutusta. Tutkimus suunniteltiin heijastamaan normaalia kliinistä käytäntöä samalla kun se mahdollistaa kahden kuntoutustavan vertailun. Akuutin vaiheen (< 4 kuukautta) potilaat rekrytoitiin sekä avo- että avohoitoyksiköistä. Osastoista kotiuttamisvalmiiden osalta koulutusta jatkettiin avohoidossa. Subakuutit potilaat (4-12 kk) osallistuivat tutkimukseen osana avohoitokuntoutustaan. Tutkimuksen hyväksyi alueellinen eettinen toimikunta, Karolinska Institutet, Tukholma, Ruotsi.

Osallistujat koostuivat peräkkäisestä sarjasta potilaita, joilla oli lievä tai kohtalainen aivohalvaus tai traumaattinen aivovamma. Sisällön kriteereinä olivat APT-testin määrittämät huomion puutteet, päättelykykyjen ja abstraktin ajattelun keskiarvot ja sitä korkeammat pisteet, ikäjakauma; 18-60 vuotta ja hyvä ruotsin kielen taito. Poissulkemiskriteerit olivat keskivaikea tai vaikea afasia, meneillään oleva psykiatrinen sairaus, vakava somaattinen häiriö, joka aiheuttaa haitallisia kuukautisia, jatkuva päihteiden väärinkäyttö ja voimakas kipu. Potilaille, joiden sairaalan ahdistuneisuus- ja masennusasteikon pisteet olivat > 10, tarjottiin masennuslääkehoitoa, ja heidät otettiin mukaan tutkimukseen kolmen viikon kuluttua lääkehoidon aloittamisesta. Lisäksi poissulkeminen perustui myös vakaviin muistihäiriöihin, laiminlyöntiin, näkökenttäpuutteihin ja osallistumista häiritseviin motorisiin vammoihin.

Kaikki potilaat osallistuivat kattavaan monitieteiseen aivovamman kuntoutusohjelmaan. Lähtötilanteen arvioinnin jälkeen osallistujat saivat 20 tuntia tarkkaavaisuutta vähintään kolmena päivänä viikossa 5-6 viikon ajan. Heidät määrättiin satunnaisesti toiseen kahdesta interventio-ohjelmasta: intensiiviseen aluekohtaiseen kognitiiviseen valmennukseen APT:n kanssa tai toimintaterapeutin tarjoamaan toimintopohjaiseen tarkkaavaisuuteen. Hoidon vaikutusten arviointia seurattiin ennen ja jälkiarvioinnilla sekä toistuvalla arvioinnilla ensisijaisella tulosmittauksella lähtötilanteessa, joka kolmannen tunnin jälkeen ja toimenpiteen jälkeen potilailla akuutissa vaiheessa. Subakuutit potilaat arvioitiin ennen ja jälkeen mittauksilla. Tutkimuksen avoin laajennus koostui asiakaslähtöisestä standardinmukaisesta poikkitieteellisestä kuntoutuksesta. Kotiuttaminen perustui kliinisiin päätöksiin ja osallistujat palasivat klinikalle seuranta-arviointia varten.

APT-ohjelma tarjoaa teoreettisesti perustuvan, yksilöllisen, erittäin jäsennellyn intervention organisoiduista tehtävistä neljällä huomiotasolla: jatkuva, valikoiva, jaettu ja vuorotteleva huomio. Edistyminen perustuu harjoittelun intensiivisyyteen, jatkuvaan motivaatiota edistävään palautteeseen ja metakognitiiviseen harjoitteluun. APT sisältää myös hankittujen tarkkaavaisuusvajeiden koulutuksen ja yleistämiskoulutuksen, joka mahdollistaa hoitotehtävien ja -tekniikoiden siirtämisen itse valitsemiin kognitiivisiin ongelmiin arjen tilanteissa. Kukin istunto kesti 45–90 minuuttia ja työskenteli APT I:n ja II:n materiaalin kanssa.

Huomiokoulutukseen sisältyi tavanomaista ammatillista koulutusta monialaisen kuntoutusohjelman puitteissa. Ohjelma koostui a) koulutuksesta ja kompensoivien strategioiden käytöstä päivittäisen elämän huomiota vaativissa toimissa b) itsenäisen työn tekemisestä huomiota vaativien tehtävien kanssa yksilötasolla c) koulutuksesta tietokoneistettuja tehtäviä käyttäen, joita ei ole erityisesti suunniteltu huomion korjaamiseen ja d) ryhmätoimintaa. Koulutustyypit ja tiettyyn koulutusmenettelyyn käytetty aika rekisteröitiin yksilöllisesti.

Inkluusiomitat olivat APT-testi ja matriisipäättely. Rajapisteet olivat 70 % tai vähemmän vähintään kahdessa viidestä APT-testin osatestistä ja standardipisteet seitsemän ja enemmän Matriisipäättelyssä.

Poissulkemistoimenpiteet olivat Barthel Activity of Daily Living, (ADL)-indeksi 50 tai vähemmän; Albertsin testi/linjan ylitys rajapisteellä (<=2); ja profiilipisteet seitsemän tai vähemmän The Rivermead Behavioral Memory Test -testissä.

Ensisijaiset tulosmittaukset: Akuuttivaiheessa: Paced Auditory Serial Addition -testin (PASAT) oletetaan mittaavan tiedonkäsittelyn työmuistin nopeutta sekä jatkuvaa ja jakautunutta huomiota. Versiot A ja C annettiin.

Subakuutin vaiheen ensisijainen tulosmittaus oli työkykyindeksi (WAI).

Toissijaisia ​​tulosmittareita olivat toiminnalliset, aktiivisuus- ja osallistumismitat. Muita huomion mittareita olivat numerovälitehtävä, lohkoväli, Ruff 2&7 -selektiivinen huomiotesti ja kirjain-numerojärjestystehtävä.

Toimeenpanotoimenpiteissä käytettiin Trail Making Test, Color-Word Interference Test ja Tower Test. Jälkimmäistä annetaan vain kerran oppimisvaikutusten vuoksi, mikä mahdollistaa vain ryhmävertailut. Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT) on käytetty muistitoiminnan eri näkökohtien arvioimiseen.

Masennusta ja ahdistusta arvioitiin sairaalan ahdistuneisuus- ja masennusasteikolla (HADS).

Aktiivisuusmittaina olivat kognitiiviset epäonnistumiset -kysely, huomiokäyttäytymisen arviointiasteikko ja dysexecutive-oireiden kyselylomake. Ammatillista suorituskykyä mitattiin Canadian Occupational Performance Measurella (COPM).

Osallistumis- ja työn tuottomittaina olivat työkykyindeksi, jolla arvioitiin itsearvioitunutta työkykyä. Työsuorituskyvyn arvioinnissa arvioitiin erilaisten työhön liittyvien ongelmien omaavien asiakkaiden taitoja työsuorituksensa aikana sekä tekijöiden rakentamaa Työkykyseulontakyselyä, joka sisälsi kysymyksiä koulutuksesta, nykyisestä ammatista, työtilanteesta, nykyisestä työkyvystä ja lähestymistavasta. tulevaisuuden työkykyä ja työhön paluuta koskevia kysymyksiä.

Haittavaikutukset kirjattiin kenttämuistiinpanoihin ja tavallisiin sairaalapäiväkirjoihin. Esimerkkejä haittavaikutuksista olivat: väsymys, joka estää APT-harjoittelun osallistumisen, APT-hoidon negatiiviset vaikutukset, kuten väsymyksen seuraukset seuraaviin hoitoihin, poissulkemiskriteerien äkillinen ilmaantuminen jne.

Resurssien käytön arvioimiseksi ja taloudellisen arvioinnin tiedot työkyvystä/sairaslomasta ennen ABI:tä ja 12 kuukautta sen jälkeen saatiin Ruotsin sosiaalivakuutuslaitoksen rekisteristä. ABI:hen liittyvien terveyspalvelujen käyttöä sekä lääketieteellisiä ja fyysisiä toimenpiteitä koskevia tietoja varten osallistujiin otettiin yhteyttä puhelimitse 12 kuukautta loukkaantumisen jälkeen. Resurssien hyödyntäminen määriteltiin ABI:hen liittyvien terveys- ja sosiaalipalvelujen käytöksi. Resurssien kustannukset laskettiin yhteiskunnallisesta näkökulmasta eli terveydenhuollon sisäiset kustannukset, kuljetus- ja hoitajan työajan ja sairausloman kustannukset. Potilaiden ja hoitajien menetetty tuottavuus laskettiin ABI:ta edeltävien tuottavuustietojen perusteella.

Ensisijaisen päätepisteen otoskoon laskeminen perustui arvioon yhden keskihajonnan (SD) parantumisesta 20 tunnin APT- tai aktiivisuuspohjaisen tarkkaavaisuusharjoittelun jälkeen. Kun alfaksi asetettiin 0,05, teholla 85 %, tarvittiin 19 valmiin tietosarjan otoskoko, jotta voidaan havaita tilastollisesti merkitsevä ero hoitoryhmien välillä. Jos oletetaan, että keskeyttämisaste on 25 %, mukaan on otettava 25 potilasta. Otoskoon laskenta toissijaisille päätepistetavoitteille toiminnallisella tasolla perustui oletukseen kliinisesti merkityksellisestä 1 SD:n muutoksesta Ruff 2&7 -testissä. Tälle vaikutuskoolle otoskoko, jossa on 30 täydellistä datasarjaa kussakin hoitohaarassa, ja alfa 0,0050, 2-pyrstö, antaa tehon 0,888. Näytteen koon laskenta aktiivisuustason perusteella perustui oletukseen kliinisesti merkittävästä (2 pisteen) muutoksesta COPM-suorituskyvyn mittauksessa. Tälle vaikutuskoolle otoskoko, jossa on 30 täydellistä tietojoukkoa kussakin hoitohaarassa, ja alfa 0,0050, 2-pyrstö, antaa tehon 0,988. Potilaiden enimmäismäärä oli siis 120.

Ensisijainen tulosmitta analysoitiin tilastollisen prosessiohjauksen (SPC) avulla. Sigma Zone SPC:tä käytettiin tilastollisten kontrollirajojen ja parannusten vaihtelun tutkimiseen olettaen, että kontrollirajan sisällä näkyvät datakaaviot osoittavat prosessin vakaassa tilastollisessa kontrollissa ja vaihtelut johtuvat sattumanvaraisista vaihteluista, päivittäisestä käyttäytymisen vaihtelusta jne. Tiedot esitettiin kontrollikartoille, mukaan lukien kolme lisäriviä; keskiviiva (yleensä perustuen keskiarvoon) ja ylempi (UCL) ja alempi ohjausraja (LCL), jotka on asetettu ±3 standardipoikkeamaan keskiarvosta. Näiden kontrollirajojen ulkopuolella olevien tietopisteiden katsotaan liittyvän erityisiin vaihtelun syihin, kuten hoidon vaikutuksiin. Minimal Clinically Important Difference (MCID) ensisijaisessa tulosmuuttujassa, PASATissa, arvioitiin ja ilmaistiin PASAT-eron pistemäärän vähimmäismuutoksena, jota voidaan pitää kliinisesti merkityksellisenä.

Normaalijakautuneille muuttujille intervallitasolla käytettiin parametrimenetelmiä, Studentin t-testiä ja Pearson-korrelaatiota. Kun verrattiin kahta hoitoryhmää, käytettiin riippumattomien näytteiden t-testejä ja vertailuun jälki- ja seurantamittausten välillä riippuvien näytteiden t-testejä ja varianssianalyysiä. Vino- tai järjestystiedot analysoitiin ei-parametrisilla menetelmillä: Mann-Whitneyn U-testi käsittelyryhmien vertailua varten; Wilcoxonin sovitusparitesti, Kruskal-Wallis-varianssianalyysi prepost- ja seurantamittausten vertailua varten sekä Spearmanin rankkorrelaatiotesti. Post-hoc-vertailuissa käytimme Mann-Whitneyn U-testiä. Dikotomisoitujen muuttujien vertailussa käytettiin Fisherin tarkkaa testiä. Bonferroni-korjauksia käytettiin väärien positiivisten tulosten korjaamiseksi analyysien lukumäärästä johtuen. Satunnaistusharhojen mahdollisia vaikutuksia tutkittiin käyttämällä lineaarista sekamallianalyysiä, joka sisälsi yhden ryhmän sisäisen tekijäkäsittelyn ja yhden ryhmien välisen tekijän. Klusterianalyysiä käytettiin ensisijaisena tulosmittana kognitiivisten toipumismallien tutkimiseksi ja tunnistamiseksi akuutissa vaiheessa.

Kaksisuuntaisia ​​p-arvoja käytettiin kriittisellä merkitsevyystasolla 0,05. Terveystaloudellisten resurssien käyttöaste laskettiin kullekin hoitohaaralle osallistujille sekä akuutissa että subakuutissa vaiheessa.