Frühes Aufmerksamkeitstraining nach erworbener Hirnverletzung

STUDIENMETHODEN Die Hauptziele der Studie waren: 1. Im akuten Stadium zur Bewertung der Wirksamkeit von APT, gemessen anhand der Leistungsänderungen im Aufmerksamkeitsmaß, Paced Auditory Serial Addition Test (PASAT), evaluiert durch Statistical Process Control 2. Im postakuten Stadium zur Bewertung und zum Vergleich der Auswirkungen von Aufmerksamkeit Prozesstraining (APT) vs. Standard-Rehabilitation bei Alltagsaktivitäten und Rückkehr zur Arbeit drei Monate und ein Jahr nach Teilnahme an einem Rehabilitationsprogramm im Hinblick auf Ressourcennutzung und Gesundheitsökonomie.

Studiendesign und -setting Die Studie wurde in einer spezialisierten Rehabilitationsklinik durchgeführt. Beteiligt waren mehrere stationäre und ambulante Stationen an zwei Standorten. Es handelte sich um eine randomisierte, kontrollierte (www.consort-statement.org/?o=1011) Studie mit einer offenen Verlängerung und einer Nachuntersuchung nach drei und sechs Monaten und einem Jahr. Aufgrund der Art der Rehabilitationsverfahren waren weder Patienten noch Rehabilitationsfachkräfte hinsichtlich der Art des Eingriffs blind, sondern verschiedene Fachkräfte führten Beurteilungen und Schulungen durch. Die Studie sollte die normale klinische Praxis widerspiegeln und gleichzeitig einen Vergleich zwischen zwei Rehabilitationsansätzen ermöglichen. Patienten in der akuten Phase (< 4 Monate) wurden sowohl aus stationären als auch aus ambulanten Abteilungen rekrutiert. Für diejenigen, die bereit waren, aus der stationären Abteilung entlassen zu werden, wurde die Schulung im ambulanten Bereich fortgesetzt. An der Studie nahmen im Rahmen ihrer ambulanten Rehabilitation subakute Patienten (4–12 Monate) teil. Die Studie wurde von der regionalen Ethikkommission, Karolinska Institutet, Stockholm, Schweden, genehmigt.

Die Teilnehmer umfassten eine aufeinanderfolgende Reihe von Patienten mit leichtem bis mittelschwerem Schlaganfall oder traumatischer Hirnverletzung. Einschlusskriterien waren durch den APT-Test definierte Aufmerksamkeitsdefizite, Werte im unteren Durchschnitt und darüber für Argumentationsfähigkeiten und abstraktes Denken, Altersspanne; 18-60 Jahre und gute Kenntnisse der schwedischen Sprache. Ausschlusskriterien waren mittelschwere bis schwere Aphasie, anhaltende psychiatrische Erkrankungen, schwere somatische Störungen in der Vorgeschichte, die zu anoxischen Perioden führten, anhaltender Substanzmissbrauch und starke Schmerzen. Patienten mit Krankenhausangst- und Depressionsskalenwerten > 10 wurde eine antidepressive Behandlung angeboten und drei Wochen nach Beginn der pharmakologischen Behandlung in die Studie aufgenommen. Darüber hinaus basierte der Ausschluss auch auf schweren Gedächtnisstörungen, Vernachlässigung, Gesichtsfeldausfällen und motorischen Behinderungen, die die Teilnahme beeinträchtigten.

Alle Patienten nahmen an einem umfassenden interdisziplinären Rehabilitationsprogramm für Hirnverletzungen teil. Nach der Basisbewertung erhielten die Teilnehmer über einen Zeitraum von 5 bis 6 Wochen an mindestens drei Tagen in der Woche 20 Stunden Aufmerksamkeitstraining. Sie wurden zufällig einem der beiden Interventionsprogramme zugeteilt: intensives bereichsspezifisches kognitives Training mit dem APT oder aktivitätsbasiertes Aufmerksamkeitstraining durch den Ergotherapeuten. Die Bewertung der Behandlungseffekte wurde durch Vor- und Nachbeurteilung und durch wiederholte Beurteilung anhand des primären Ergebnismaßes zu Studienbeginn, nach jeder dritten Interventionsstunde und nach der Intervention bei Patienten im akuten Stadium überwacht. Subakute Patienten wurden durch Vor- und Nachmessungen beurteilt. Die offene Erweiterung der Studie umfasste eine klientenzentrierte interdisziplinäre Standardrehabilitation. Die Entlassung erfolgte auf der Grundlage klinischer Entscheidungen und die Teilnehmer kehrten zur Nachuntersuchung in die Klinik zurück.

Das APT-Programm bietet eine theoretisch fundierte, individualisierte, hochstrukturierte Intervention organisierter Aufgaben auf vier Aufmerksamkeitsebenen: anhaltende, selektive, geteilte und wechselnde Aufmerksamkeit. Der Fortschritt basiert auf der Intensität des Trainings, auf kontinuierlichem, motivierendem Feedback und auf metakognitivem Training. Die APT umfasst auch die Schulung erworbener Aufmerksamkeitsdefizite und ein Training zur Generalisierung, wodurch die Übertragung von Behandlungsaufgaben und -techniken auf selbst gewählte kognitive Probleme in Alltagssituationen ermöglicht wird. Die Durchführung jeder Sitzung dauerte 45–90 Minuten, wobei mit Material aus den APTs I und II gearbeitet wurde.

Das Aufmerksamkeitstraining in Aktivitäten umfasste eine standardmäßige Berufsausbildung im Rahmen eines interdisziplinären Rehabilitationsprogramms. Das Programm bestand aus a) Training und dem Einsatz von Kompensationsstrategien bei aufmerksamkeitsintensiven Aktivitäten des täglichen Lebens, b) selbstständiger Arbeit mit aufmerksamkeitsintensiven Aufgaben auf individueller Ebene, c) Training mit computergestützten Aufgaben, die nicht speziell für die Verbesserung der Aufmerksamkeit konzipiert sind, und d) Gruppenaktivitäten. Die Ausbildungsarten und die für ein bestimmtes Ausbildungsverfahren aufgewendete Zeit wurden individuell erfasst.

Einschlussmaße waren der APT-Test und das Matrix-Argumentation. Die Cut-off-Werte lagen bei mindestens zwei der fünf Untertests des APT-Tests bei 70 % oder weniger und die Standardwerte von sieben und mehr beim Matrix-Argumentation.

Ausschlusskriterien waren Barthel Activity of Daily Living, (ADL)-Index 50 oder weniger; Alberts-Test/Linienüberschreitung mit einem Cut-off-Score von (<=2); und eine Profilpunktzahl von sieben oder weniger für den Rivermead Behavioral Memory Test.

Primäre Ergebnismaße: Für die akute Phase: Es wird angenommen, dass der Paced Auditory Serial Addition Test (PASAT) die Geschwindigkeit der Informationsverarbeitung im Arbeitsgedächtnis sowie die anhaltende und geteilte Aufmerksamkeit misst. Es wurden die Versionen A und C verwaltet.

Für die subakute Phase war die primäre Ergebnismessung der Work Ability Index (WAI).

Sekundäre Ergebnismaße waren Funktions-, Aktivitäts- und Beteiligungsmaße. Weitere Aufmerksamkeitsmessungen waren die Digit Span-Aufgabe, die Block Span-Aufgabe, der Ruff 2&7 Selective Attention Test und die Letter-Number Sequencing-Aufgabe.

Für die Durchführungsmaßnahmen wurden der Trail-Making-Test, der Color-Word-Interference-Test und der Tower-Test verwendet. Letzteres wird aufgrund von Lerneffekten nur einmal durchgeführt und ermöglicht somit nur Gruppenvergleiche. Der Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT) wurde verwendet, um verschiedene Aspekte der Gedächtnisfunktion zu bewerten.

Depressionen und Angstzustände wurden anhand der Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) bewertet.

Aktivitätsmaße waren der Cognitive Failure Questionnaire, die Rating Scale of Attentional Behavior und der Dysexecutive Symptom Questionnaire. Die berufliche Leistung wurde mit dem Canadian Occupational Performance Measure (COPM) gemessen.

Die Maßnahmen zur Teilnahme und Rückkehr zur Arbeit waren der Arbeitsfähigkeitsindex, der zur Beurteilung der selbstbewerteten Arbeitsfähigkeit verwendet wurde. Die Beurteilung der Arbeitsleistung dient zur Beurteilung der Fähigkeiten von Klienten mit verschiedenen arbeitsbezogenen Problemen während ihrer Arbeitsleistung und der von den Autoren erstellte Fragebogen zur Überprüfung der Arbeitsfähigkeit, einschließlich Fragen zu Ausbildung, aktuellem Beruf, Arbeitssituation, aktueller Arbeitsfähigkeit und Herangehensweise an zukünftige Arbeitsfähigkeit und Fragen zur Rückkehr zur Arbeit.

Unerwünschte Wirkungen wurden in Feldnotizen und Standard-Krankenhausjournalen registriert. Beispiele für unerwünschte Wirkungen waren: Müdigkeit, die die Teilnahme am APT-Training verhindert, negative Auswirkungen der APT-Behandlung, wie z. B. Folgen der Müdigkeit auf nachfolgende Behandlungen, plötzliches Auftreten von Ausschlusskriterien usw.

Zur Beurteilung der Ressourcennutzung und zur wirtschaftlichen Bewertung wurden Daten zur Arbeitsfähigkeit/Krankheitsurlaub vor und 12 Monate nach Erhalt des ABI aus dem Register der schwedischen Sozialversicherungsagentur erhoben. Für Daten zur Inanspruchnahme von Gesundheitsdiensten im Zusammenhang mit ABI sowie medizinischen und körperlichen Eingriffen wurden die Teilnehmer 12 Monate nach der Verletzung telefonisch kontaktiert. Die Ressourcennutzung wurde als die Nutzung von Gesundheits- und Sozialdiensten im Zusammenhang mit ABI definiert. Die Ressourcenkosten wurden aus gesellschaftlicher Sicht berechnet, d. h. Kosten innerhalb des Gesundheitssystems, Transport, Zeit der Pflegekräfte und für Krankheitsurlaub. Der Produktivitätsverlust von Patienten und Pflegekräften wurde auf der Grundlage von Produktivitätsdaten vor der ABI berechnet.

Die Berechnung der Stichprobengröße für den primären Endpunkt basierte auf der Schätzung einer Verbesserung der Standardabweichung (SD) nach 20 Stunden Aufmerksamkeitstraining mit APT oder aktivitätsbasiertem Aufmerksamkeitstraining. Bei einem Alpha von 0,05 und einer Trennschärfe von 85 % war eine Stichprobengröße von 19 vollständigen Datensätzen erforderlich, um einen statistisch signifikanten Unterschied zwischen den Behandlungsarmen festzustellen. Geht man von einer Abbrecherquote von 25 % aus, sind 25 Patienten einzubeziehen. Die Berechnung der Stichprobengröße für sekundäre Endpunktziele auf Funktionsebene basierte auf der Annahme einer klinisch relevanten Änderung von 1 SD im Ruff 2&7-Test. Für diese Effektgröße ergibt eine Stichprobengröße von 30 vollständigen Datensätzen in jedem Behandlungsarm und Alpha 0,0050, zweiseitig, eine Trennschärfe von 0,888. Die Berechnung der Stichprobengröße auf Aktivitätsniveau basierte auf der Annahme einer klinisch relevanten (2-Punkte-)Änderung des COPM-Leistungsmaßes. Für diese Effektgröße ergibt eine Stichprobengröße von 30 vollständigen Datensätzen in jedem Behandlungsarm und Alpha 0,0050, zweiseitig, eine Trennschärfe von 0,988. Somit betrug die maximale Anzahl der einzuschreibenden Patienten 120.

Das primäre Ergebnismaß wurde mithilfe der statistischen Prozesskontrolle (SPC) analysiert. Sigma Zone SPC wurde verwendet, um statistische Kontrollgrenzen und Variabilität bei der Verbesserung zu untersuchen, wobei davon ausgegangen wurde, dass Datendiagramme, die innerhalb der Kontrollgrenze erscheinen, auf einen Prozess mit stabiler statistischer Kontrolle hinweisen und Variationen auf zufällige Variationen, tägliche Variabilität im Verhalten usw. zurückzuführen sind. Die Daten wurden auf Kontrollkarten dargestellt, einschließlich dreier zusätzlicher Linien; die Mittellinie (normalerweise basierend auf dem Mittelwert) und eine obere (UCL) und untere Kontrollgrenze (LCL), die jeweils auf ±3 Standardabweichungen vom Mittelwert festgelegt sind). Es wird davon ausgegangen, dass Datenpunkte außerhalb dieser Kontrollgrenzen mit besonderen Variationsursachen in Zusammenhang stehen, wie z. B. Behandlungseffekten. Die minimale klinisch wichtige Differenz (MCID) in der primären Ergebnisvariablen PASAT wurde geschätzt und als minimale Änderung des PASAT-Diff-Scores ausgedrückt, die als klinisch relevant angesehen werden konnte.

Für normalverteilte Variablen auf Intervallebene wurden parametrische Methoden, der Student-t-Test und die Pearson-Korrelation verwendet. Beim Vergleich der beiden Behandlungsgruppen wurden T-Tests für unabhängige Stichproben verwendet und für den Vergleich zwischen Prä-Post- und Follow-up-Messungen wurden T-Tests für abhängige Stichproben und eine Varianzanalyse verwendet. Verzerrte oder ordinale Daten wurden mit nichtparametrischen Methoden analysiert: Mann-Whitney-U-Test zum Vergleich zwischen den Behandlungsgruppen; Wilcoxon-Matched-Pairs-Test, Kruskal-Wallis-Varianzanalyse zum Vergleich von Prä-Post- und Follow-up-Messungen und Rangkorrelationstest nach Spearman. Für Post-hoc-Vergleiche verwendeten wir den Mann-Whitney-U-Test. Für den Vergleich zwischen dichotomisierten Variablen wurde der exakte Fisher-Test verwendet. Zur Korrektur falsch positiver Ergebnisse aufgrund der Anzahl der Analysen wurden Bonferroni-Korrekturen angewendet. Die möglichen Auswirkungen der Randomisierungsverzerrung wurden mithilfe einer linearen gemischten Modellanalyse untersucht, die eine gruppeninterne Faktorbehandlung und einen gruppenübergreifenden Faktor umfasste. Als primäres Ergebnismaß wurde die Clusteranalyse verwendet, um Muster der kognitiven Erholung in der akuten Phase zu untersuchen und zu identifizieren.

Es wurden zweiseitige p-Werte mit einem kritischen Signifikanzniveau von 0,05 verwendet. Die gesundheitsökonomische Ressourcennutzung wurde für jeden Behandlungsarm für Teilnehmer sowohl in der akuten als auch in der subakuten Phase berechnet.