Entrenamiento temprano de la atención tras un daño cerebral adquirido

MÉTODOS DE ESTUDIO Los principales objetivos del estudio fueron: 1. En la etapa aguda, para evaluar la efectividad de APT medida por los cambios en el desempeño en la medida de atención, Paced Auditory Serial Addition Test, (PASAT) evaluada por Statistical Process Control 2. En la etapa postaguda, para evaluar y comparar los efectos de Atención entrenamiento de procesos (APT) versus rehabilitación estándar en actividades diarias y regreso al trabajo tres meses y un año después de participar en un programa de rehabilitación con respecto a la utilización de recursos y la economía de la salud.

DISEÑO Y ESCENARIO DEL ESTUDIO El estudio se realizó en una clínica de rehabilitación especializada. Varias unidades de pacientes hospitalizados y ambulatorios en dos sitios estuvieron involucradas. Fue un estudio aleatorizado, controlado (www.consort-statement.org/?o=1011) con una extensión abierta y un seguimiento a los tres y seis meses y un año. Debido a la naturaleza de los procedimientos de rehabilitación, ni los pacientes ni los profesionales de la rehabilitación desconocían la naturaleza de la intervención, pero diferentes profesionales realizaron evaluaciones y capacitación. El estudio fue diseñado para reflejar la práctica clínica normal y al mismo tiempo permitir la comparación entre dos enfoques de rehabilitación. Los pacientes en fase aguda (< 4 meses) fueron reclutados tanto de unidades de hospitalización como de consultas externas. Para aquellos, listos para ser dados de alta de las salas de hospitalización, la capacitación continuó en el ámbito ambulatorio. Los pacientes subagudos (4-12 meses) participaron en el estudio como parte de su rehabilitación ambulatoria. El estudio fue aprobado por el comité de ética regional, Karolinska Institutet, Estocolmo, Suecia.

Los participantes comprendían una serie consecutiva de pacientes con accidente cerebrovascular de leve a moderado o lesión cerebral traumática. Los criterios de inclusión fueron déficits en la atención definidos por la prueba APT, puntajes en el promedio inferior y superior para las habilidades de razonamiento y pensamiento abstracto, rango de edad; 18-60 años y buen conocimiento del idioma sueco. Los criterios de exclusión fueron afasia de moderada a grave, enfermedad psiquiátrica en curso, antecedentes de trastorno somático grave que causó períodos anóxicos, abuso de sustancias en curso y dolor intenso. A los pacientes con puntuaciones en la Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria => 10 se les ofreció tratamiento antidepresivo y se incluyeron en el estudio tres semanas después de haber iniciado el tratamiento farmacológico. Además, la exclusión también se basó en trastornos graves de la memoria, negligencia, defectos del campo visual y discapacidad motora que interfieren con la participación.

Todos los pacientes participaron en un programa integral interdisciplinario de rehabilitación de lesiones cerebrales. Después de la evaluación inicial, los participantes recibieron 20 horas de entrenamiento de atención, al menos tres días a la semana, durante un período de 5 a 6 semanas. Fueron asignados aleatoriamente a uno de los dos programas de intervención: entrenamiento cognitivo intensivo específico del área con el APT o entrenamiento de atención basado en actividades proporcionado por el terapeuta ocupacional. La evaluación de los efectos del tratamiento se controló mediante una evaluación previa y posterior y mediante una evaluación repetida mediante la medida de resultado primaria al inicio del estudio, después de cada tres horas de intervención y después de la intervención para los pacientes en la etapa aguda. Los pacientes subagudos fueron evaluados mediante mediciones pre y post. La extensión de etiqueta abierta del estudio comprendió la rehabilitación interdisciplinaria estándar centrada en el cliente. El alta se basó en decisiones clínicas y los participantes regresaron a la clínica para evaluaciones de seguimiento.

El programa APT proporciona una intervención teóricamente basada, individualizada y altamente estructurada de asignaciones organizadas en cuatro niveles de atención: atención sostenida, selectiva, dividida y alterna. El progreso se basa en la intensidad del entrenamiento, en la retroalimentación continua que promueve la motivación y en el entrenamiento metacognitivo. La APT también incluye educación en déficits de atención adquiridos y entrenamiento para la generalización, permitiendo la transferencia de tareas y técnicas de tratamiento a problemas cognitivos autoseleccionados en situaciones cotidianas. Cada sesión tardó entre 45 y 90 minutos en realizarse, trabajando con material de los APT I y II.

La formación de la atención en actividades incluía la formación ocupacional estándar dentro de un programa de rehabilitación interdisciplinar. El programa consistió en a) entrenamiento y uso de estrategias compensatorias en actividades de la vida diaria demandantes de atención b) realización de trabajo independiente con tareas demandantes de atención a nivel individual c) entrenamiento en tareas computarizadas, no diseñadas específicamente para la remediación de la atención y d) actividades de grupo Se registraron individualmente los tipos de formación y el tiempo dedicado a un procedimiento de formación específico.

Las medidas de inclusión fueron la prueba APT y el razonamiento matricial. Las puntuaciones de corte fueron del 70 % o menos en al menos dos de las cinco subpruebas de la prueba APT y las puntuaciones estándar de siete o más en el razonamiento matricial.

Las medidas de exclusión fueron la actividad de la vida diaria de Barthel, índice de 50 o menos (AVD); Prueba de Alberts/cruce de línea con una puntuación de corte de (<=2); y una puntuación de perfil de siete o menos en la prueba de memoria conductual de Rivermead.

Medidas de resultado primarias: Para la fase aguda: se supone que la prueba Paced Auditory Serial Addition (PASAT) mide la velocidad de la memoria de trabajo del procesamiento de la información y la atención sostenida y dividida. Se administraron las versiones A y C.

Para la fase subaguda, la medida de resultado primaria fue el índice de capacidad laboral (WAI).

Las medidas de resultado secundarias fueron medidas funcionales, de actividad y de participación. Otras medidas de atención fueron la tarea Digit Span, Block Span, Ruff 2&7 Selective Attention Test y la tarea Letter-Number Sequencing.

Para las medidas ejecutivas se utilizaron el Trail Making Test, el Color-Word Interference Test y el Tower Test. Este último se administra solo una vez debido a los efectos de aprendizaje, lo que permite solo comparaciones grupales. La prueba de aprendizaje verbal auditivo de Rey (RAVLT) se ha utilizado para evaluar diferentes aspectos de la función de la memoria.

La depresión y la ansiedad se evaluaron mediante la Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión (HADS).

Las medidas de actividad fueron el Cuestionario de Falla Cognitiva, la Escala de Calificación del Comportamiento Atencional y el cuestionario de síntomas Disejecutivos. El Desempeño Ocupacional fue medido por la Medida de Desempeño Ocupacional Canadiense (COPM).

Las medidas de participación y rendimiento laboral fueron el índice de capacidad laboral, utilizado para evaluar la capacidad laboral autoevaluada. La Evaluación del desempeño laboral utilizada para evaluar las habilidades de los clientes con diversos problemas relacionados con el trabajo durante su desempeño laboral y el Cuestionario de evaluación de la capacidad laboral construido por los autores, que incluye preguntas sobre educación, profesión actual, situación laboral, capacidad laboral actual y enfoque para capacidad de trabajo futuro y preguntas sobre el regreso al trabajo.

Los efectos adversos se registraron en notas de campo y diarios estándar del hospital. Ejemplos de efectos adversos fueron: fatiga que impidió la participación en el entrenamiento APT, efectos negativos del tratamiento APT, como las consecuencias de la fatiga en los siguientes tratamientos, aparición repentina de criterios de exclusión, etc.

Evaluar la utilización de recursos y los datos de evaluación económica para la capacidad de trabajo/licencia por enfermedad antes y 12 meses después de obtener el ABI del Registro de la Agencia Sueca de Seguridad Social. Para obtener datos sobre la utilización de los servicios de salud relacionados con la LCA y las intervenciones médicas y físicas, se contactó a los participantes por teléfono 12 meses después de la lesión. La utilización de recursos se definió como el uso de los servicios sociales y de atención de la salud asociados con la LCA. Los costos de los recursos se calcularon desde una perspectiva social, es decir, los costos dentro del sistema de atención de la salud, el transporte, el tiempo del cuidador y las bajas por enfermedad. La pérdida de productividad de los pacientes y cuidadores se calculó en función de los datos de productividad anteriores a la LCA.

El cálculo del tamaño de la muestra para el criterio principal de valoración se basó en la estimación de una mejora de 1 desviación estándar (SD) después de 20 horas de entrenamiento de atención con APT o entrenamiento de atención basado en actividades. Al establecer un alfa en 0,05, con una potencia del 85 %, se necesitó un tamaño de muestra de 19 conjuntos de datos completos para detectar una diferencia estadísticamente significativa entre los brazos de tratamiento. Asumiendo una tasa de abandono del 25%, se requiere la inclusión de 25 pacientes. El cálculo del tamaño de la muestra para los objetivos secundarios del nivel funcional se basó en la suposición de un cambio clínicamente relevante de 1 SD en la prueba Ruff 2&7. Para este tamaño del efecto, un tamaño de muestra de 30 conjuntos de datos completos en cada brazo de tratamiento y alfa 0,0050, 2 colas, produce una potencia de 0,888. El cálculo del tamaño de la muestra en el nivel de actividad se basó en la suposición de un cambio clínicamente relevante (2 puntos) en la medida de rendimiento de COPM. Para este tamaño del efecto, un tamaño de muestra de 30 conjuntos de datos completos en cada brazo de tratamiento y alfa 0,0050, 2 colas, produce una potencia de 0,988. Por lo tanto, el número máximo de pacientes a inscribir fue de 120.

La medida de resultado primaria se analizó utilizando el control de proceso estadístico (SPC). Sigma Zone SPC se utilizó para explorar los límites de control estadístico y la variabilidad en la mejora, suponiendo que los gráficos de datos que aparecen dentro del límite de control indican un proceso en control estadístico estable y las variaciones se deben a variaciones aleatorias, variabilidad diaria en el comportamiento, etc. Los datos se presentaron en gráficos de control, incluidas tres líneas adicionales; la línea central (generalmente basada en la media) y un límite de control superior (UCL) e inferior (LCL) establecidos en ±3 desviaciones estándar de la media respectivamente). Los puntos de datos fuera de esos límites de control se consideran relacionados con causas especiales de variación, como los efectos del tratamiento. La diferencia mínima clínicamente importante (MCID) en la variable de resultado principal, PASAT, se estimó y se expresó como el cambio mínimo de la puntuación PASAT-diff que podría considerarse clínicamente relevante.

Se utilizaron métodos paramétricos, prueba t de Student y correlación de Pearson para variables distribuidas normalmente en el nivel de intervalo. Cuando se compararon los dos grupos de tratamiento, se usaron pruebas t para muestras independientes y para la comparación entre medidas pre-post y de seguimiento se usaron pruebas t para muestras dependientes y análisis de varianza. Los datos asimétricos u ordinales se analizaron mediante métodos no paramétricos: prueba U de Mann-Whitney para la comparación entre los grupos de tratamiento; Prueba de pares emparejados de Wilcoxon, análisis de varianza de Kruskal-Wallis para la comparación de medidas pre-post y de seguimiento y prueba de correlación de rangos de Spearman. Para las comparaciones post-hoc utilizamos la prueba U de Mann-Whitney. Se utilizó la prueba exacta de Fisher para la comparación entre variables dicotómicas. Se aplicaron las correcciones de Bonferroni para corregir los falsos positivos debido al número de análisis. Los posibles efectos del sesgo de aleatorización se investigaron mediante un análisis de modelo mixto lineal que incluía un tratamiento de factores dentro del grupo y un factor entre grupos. Se utilizó el análisis de conglomerados para la medida de resultado primaria para explorar e identificar patrones de recuperación cognitiva en la fase aguda.

Se utilizaron valores de p de dos colas con un nivel de significancia crítica de 0,05. Se calculó la utilización de recursos económicos de la salud para cada brazo de tratamiento para los participantes en las fases aguda y subaguda.