Entraînement précoce de l'attention après une lésion cérébrale acquise

MÉTHODES DE L'ÉTUDE Les principaux objectifs de l'étude étaient les suivants : 1. Dans la phase aiguë, pour évaluer l'efficacité de l'APT mesurée par les changements de performance dans la mesure de l'attention, Paced Auditory Serial Addition Test, (PASAT) évalué par Statistical Process Control 2. Dans la phase postaiguë, pour évaluer et comparer les effets de l'attention processus de formation (APT) vs réadaptation standard sur les activités quotidiennes et retour au travail trois mois et un an après avoir participé à un programme de réadaptation en ce qui concerne l'utilisation des ressources et l'économie de la santé.

CONCEPTION ET CONTEXTE DE L'ÉTUDE L'étude a été menée dans une clinique de réadaptation spécialisée. Plusieurs unités de soins hospitaliers et ambulatoires sur deux sites ont été concernées. Il s'agissait d'une étude randomisée, contrôlée (www.consort-statement.org/?o=1011) avec une extension ouverte et un suivi à trois et six mois et un an. En raison de la nature des procédures de réadaptation, ni les patients ni les professionnels de la réadaptation n'étaient aveuglés quant à la nature de l'intervention, mais différents professionnels ont procédé à des évaluations et à une formation. L'étude a été conçue pour refléter la pratique clinique normale tout en permettant la comparaison entre deux approches de réadaptation. Les patients en phase aiguë (< 4 mois) ont été recrutés dans les unités de soins hospitaliers et ambulatoires. Pour ceux qui étaient prêts à sortir des services d'hospitalisation, la formation s'est poursuivie en ambulatoire. Des patients subaigus (4-12 mois) ont participé à l'étude dans le cadre de leur réadaptation ambulatoire. L'étude a été approuvée par le comité d'éthique régional, Karolinska Institutet, Stockholm, Suède.

Les participants comprenaient une série consécutive de patients ayant subi un AVC léger à modéré ou une lésion cérébrale traumatique. Les critères d'inclusion étaient les déficits d'attention définis par le test APT, les scores dans la moyenne inférieure et au-dessus pour les capacités de raisonnement et la pensée abstraite, la tranche d'âge ; 18-60 ans et une bonne compréhension de la langue suédoise. Les critères d'exclusion étaient une aphasie modérée à sévère, une maladie psychiatrique en cours, des antécédents de troubles somatiques sévères provoquant des périodes anoxiques, une toxicomanie en cours et une douleur intense. Les patients avec des scores Hospital Anxiety and Depression Scale => 10 se sont vu proposer un traitement antidépresseur et ont été inclus dans l'étude trois semaines après le début du traitement pharmacologique. De plus, l'exclusion était également basée sur des troubles graves de la mémoire, la négligence, des défauts du champ visuel et un handicap moteur interférant avec la participation.

Tous les patients ont participé à un programme interdisciplinaire complet de réhabilitation des lésions cérébrales. Après l'évaluation de base, les participants ont reçu 20 heures d'entraînement de l'attention, au moins trois jours par semaine, pendant une période de 5 à 6 semaines. Ils ont été assignés au hasard à l'un des deux programmes d'intervention : entraînement cognitif intensif spécifique à un domaine avec l'APT ou entraînement de l'attention basé sur l'activité fourni par l'ergothérapeute. L'évaluation des effets du traitement a été surveillée par une évaluation avant et après et par une évaluation répétée par le critère de jugement principal au départ, toutes les trois heures d'intervention et après l'intervention pour les patients en phase aiguë. Les patients subaigus ont été évalués par des mesures pré et post. L'extension ouverte de l'étude comprenait une réadaptation interdisciplinaire standard centrée sur le client. La sortie était basée sur des décisions cliniques et les participants sont retournés à la clinique pour des évaluations de suivi.

Le programme APT propose une intervention théoriquement basée, individualisée et hautement structurée d'affectations organisées à quatre niveaux d'attention: attention soutenue, sélective, divisée et alternée. La progression repose sur l'intensité de l'entraînement, sur un feedback continu favorisant la motivation et sur l'entraînement métacognitif. L'APT comprend également une éducation aux déficits de l'attention acquise et une formation à la généralisation, permettant le transfert de tâches et de techniques de traitement à des problèmes cognitifs auto-sélectionnés dans des situations quotidiennes. Chaque session a duré 45 à 90 minutes, en travaillant avec du matériel des APT I et II.

La formation de l'attention aux activités comprenait une formation professionnelle standard dans le cadre d'un programme de réadaptation interdisciplinaire. Le programme consistait en a) une formation et l'utilisation de stratégies compensatoires dans les activités exigeant de l'attention de la vie quotidienne b) effectuer un travail indépendant avec des tâches exigeant de l'attention au niveau individuel c) une formation utilisant des tâches informatisées, non spécifiquement conçues pour la remédiation de l'attention et d) activités de groupes. Les types de formation et le temps consacré à une procédure de formation spécifique ont été enregistrés individuellement.

Les mesures d'inclusion étaient le test APT et le raisonnement matriciel. Les scores seuils étaient de 70 % ou moins sur au moins deux des cinq sous-tests du test APT et les scores standard de sept et plus sur le raisonnement matriciel.

Les mesures d'exclusion étaient l'indice Barthel de l'activité de la vie quotidienne (AVQ) de 50 ou moins ; Test d'Alberts/franchissement de ligne avec un score limite de (<=2) ; et un score de profil de sept ou moins pour le test de mémoire comportementale Rivermead.

Principaux critères de jugement : Pour la phase aiguë : le test d'addition en série auditive rythmée (PASAT) est censé mesurer la vitesse de traitement de l'information par la mémoire de travail et l'attention soutenue et divisée. Les versions A et C ont été administrées.

Pour la phase subaiguë, la principale mesure de résultat était l'indice de capacité de travail (WAI).

Les critères de jugement secondaires étaient les mesures fonctionnelles, d'activité et de participation. D'autres mesures de l'attention étaient la tâche Digit Span, le Block Span, le Ruff 2&7 Selective Attention Test et la tâche Letter-Number Sequencing.

Pour les mesures exécutives, le Trail Making Test, le Color-Word Interference Test et le Tower Test ont été utilisés. Ce dernier n'est administré qu'une seule fois en raison des effets d'apprentissage, ne permettant ainsi que des comparaisons de groupe. Le Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT) a été utilisé pour évaluer différents aspects de la fonction de la mémoire.

La dépression et l'anxiété ont été évaluées par l'échelle d'anxiété et de dépression hospitalière (HADS).

Les mesures d'activité étaient le Cognitive Failure Questionnaire, l'échelle d'évaluation du comportement attentionnel et le questionnaire sur les symptômes dysexécutifs. Le rendement occupationnel a été mesuré par la Mesure canadienne du rendement occupationnel (MPOC).

Les mesures de participation et de retour au travail étaient l'indice de capacité de travail, utilisé pour évaluer la capacité de travail auto-évaluée. L'évaluation de la performance au travail utilisée pour évaluer les compétences des clients ayant divers problèmes liés au travail pendant leur performance au travail et le questionnaire de dépistage de la capacité de travail construit par les auteurs comprenant des questions sur l'éducation, la profession actuelle, la situation de travail, la capacité de travail actuelle et l'approche de la capacité de travail future et les questions de retour au travail.

Les effets indésirables ont été enregistrés dans des notes de terrain et des journaux hospitaliers standard. Des exemples d'effets indésirables étaient : la fatigue empêchant la participation à la formation APT, les effets négatifs du traitement APT, tels que les conséquences de la fatigue sur les traitements suivants, l'apparition soudaine de critères d'exclusion, etc.

Évaluer l'utilisation des ressources et les données d'évaluation économique pour la capacité de travail/les congés de maladie avant et 12 mois après l'ABI ont été obtenues auprès du registre de l'Agence suédoise d'assurance sociale. Pour les données concernant l'utilisation des services de santé liés à l'ABI et aux interventions médicales et physiques, les participants ont été contactés par téléphone 12 mois après la blessure. L'utilisation des ressources a été définie comme l'utilisation des soins de santé et des services sociaux associés aux LCA. Les coûts des ressources ont été calculés d'un point de vue sociétal, c'est-à-dire les coûts au sein du système de soins de santé, le transport, le temps du soignant et les congés de maladie. La perte de productivité des patients et des soignants a été calculée sur la base des données de productivité antérieures à l'ABI.

Le calcul de la taille de l'échantillon pour le critère d'évaluation principal était basé sur l'estimation d'une amélioration de 1 écart type (SD) après 20 heures d'entraînement de l'attention avec APT ou d'entraînement de l'attention basé sur l'activité. En fixant un alpha à 0,05, avec une puissance de 85 %, une taille d'échantillon de 19 ensembles de données complets était nécessaire pour détecter une différence statistiquement significative entre les bras de traitement. L'hypothèse d'un taux d'abandon de 25 % nécessite l'inclusion de 25 patients. Le calcul de la taille de l'échantillon pour les objectifs du critère d'évaluation secondaire au niveau fonctionnel était basé sur l'hypothèse d'un changement cliniquement pertinent de 1 DS dans le test Ruff 2&7. Pour cette taille d'effet, une taille d'échantillon de 30 ensembles de données complets dans chaque bras de traitement, et alpha 0,0050, bilatéral, donne une puissance de 0,888. Le calcul de la taille de l'échantillon sur le niveau d'activité était basé sur l'hypothèse d'un changement cliniquement pertinent (2 points) dans la mesure de performance COPM. Pour cette taille d'effet, une taille d'échantillon de 30 ensembles de données complets dans chaque bras de traitement, et alpha 0,0050, bilatéral, donne une puissance de 0,988. Ainsi, le nombre maximum de patients à recruter était de 120.

Le critère de jugement principal a été analysé à l'aide du contrôle statistique des processus (SPC). Sigma Zone SPC, a été utilisé pour explorer les limites de contrôle statistique et la variabilité de l'amélioration en supposant que les tracés de données apparaissant dans la limite de contrôle indiquent un processus de contrôle statistique stable et que les variations sont dues à des variations aléatoires, à la variabilité quotidienne du comportement, etc. Les données ont été présentées sur des cartes de contrôle, comprenant trois lignes supplémentaires ; la ligne médiane (généralement basée sur la moyenne) et une limite de contrôle supérieure (UCL) et inférieure (LCL) fixées respectivement à ±3 écarts-types de la moyenne). Les points de données en dehors de ces limites de contrôle sont considérés comme étant liés à des causes particulières de variation, telles que les effets du traitement. La différence minimale cliniquement importante (MCID) dans la variable de résultat primaire, PASAT, a été estimée et exprimée comme le changement minimum du score PASAT-diff qui pourrait être considéré comme cliniquement pertinent.

Les méthodes paramétriques, le test t de Student et la corrélation de Pearson ont été utilisées pour les variables distribuées normalement au niveau de l'intervalle. Lors de la comparaison des deux groupes de traitement, des tests t pour des échantillons indépendants ont été utilisés et pour la comparaison entre les mesures pré-post et de suivi, des tests t pour des échantillons dépendants et une analyse de variance ont été utilisés. Les données asymétriques ou ordinales ont été analysées par des méthodes non paramétriques : test U de Mann-Whitney pour la comparaison entre les groupes de traitement ; Test de paires appariées de Wilcoxon, analyse de la variance de Kruskal-Wallis pour la comparaison des mesures pré-post et de suivi et test de corrélation des rangs de Spearman. Pour les comparaisons post-hoc, nous avons utilisé le test U de Mann-Whitney. Le test exact de Fisher a été utilisé pour la comparaison entre les variables dichotomisées. Des corrections de Bonferroni ont été appliquées pour corriger les faux positifs dus au nombre d'analyses. Les effets possibles du biais de randomisation ont été étudiés à l'aide d'une analyse de modèle mixte linéaire comprenant un traitement factoriel intragroupe et un facteur intergroupe. L'analyse par grappes a été utilisée pour la principale mesure de résultat afin d'explorer et d'identifier les modèles de récupération cognitive dans la phase aiguë.

Des valeurs p bilatérales ont été utilisées avec un niveau de signification critique de 0,05. L'utilisation des ressources de l'économie de la santé a été calculée pour chaque bras de traitement pour les participants dans les phases aiguë et subaiguë.