Tilfredsstillende smertestillende minimal opkastning ved dagkirurgi (SAME-Day)

Der har været en eksponentiel stigning i antallet af dagkirurgiske indgreb, også kaldet ambulante operationer (AS), i løbet af de sidste 2 år.(1) I øjeblikket udføres omkring 70 % af procedurerne som AS, med kendte fordele for patienter og hospitaler.(2) Dens effektivitet og omkostningseffektivitet afhænger af dens organisation og levering af tjenester. Smerter og PONV er anerkendt som de førende faktorer, der påvirker kvaliteten af ​​ydelser leveret under AS,(1,3), og de påvirker patienternes helbredelse, udskrivning og overordnet tilfredshed.(4,5) Ifølge litteraturen kunne postkirurgiske smerter behandles utilstrækkeligt hos 30%-60% af patienterne og 30%-40% af AS-patienterne lider af signifikant PONV.(3,6,7) Det anslås, at en enkelt episode af PONV kan forlænge PACU-opholdet med 25 minutter,(8), og patienter vurderer PONV til at være det mest uønskede resultat forbundet med anæstesi.(4). På trods af den stigende brug af ikke-opioide analgetika, er opioide analgetika forblevet den primære modalitet ved moderat til svær smerte.(7) De forårsager flere bivirkninger såsom døsighed, sedation, PONV, kløe og respirationsdepression. Passende udvælgelse af opioidmedicin bliver væsentligt vigtigt for at levere sikker og effektiv analgesi med minimale bivirkninger. Selvom M har været den mest brugte medicin, bliver HM også i stigende grad brugt.(9) Vi ved endnu ikke, om HM er mere effektivt end M hos AS-patienter. Både M og HM udøver ingen loftseffekt for deres analgesi, og af denne karakter er ufuldstændig eller utilstrækkelig analgesi relateret til forekomsten af ​​bivirkninger.(10) Derfor afspejles den kliniske effektivitet af opioider i forhold til hinanden ikke blot af tilfredsstillende analgesi, men af ​​en kombination af "tilfredsstillende analgesi med begrænsede bivirkninger". Klinisk observation tyder på, at HM er klinisk bedre ved at give overlegen eller tilsvarende analgesi med nedsatte bivirkninger.(9) HM er et semisyntetisk morfinderivat, der adskiller sig fra M i sin position 6 i benzolringen, hvor det har en keto-gruppe i stedet for en hydroxygruppe, hvilket gør det 5-10 gange mere potent og forbedrer dets fordeling til cerebrale væv, gør titreringen lettere.(9) t1/2 Ke0 (overførselstid fra plasma til effektsted) er 1,6 timer - 4 timer for M sammenlignet med 18-38 minutter for HM.(9,10) Det er observeret, at sundhedsudbydere kan være villige til at give en højere dosis af HM sammenlignet med M i ØMU, da dens faktiske mængde af lægemiddel er meget mindre og derfor ser ud til at give mindre bekymring.(12, 13) Vores litteraturgennemgang viste, at der ikke er nogen tidligere undersøgelser, der sammenligner disse 2 medikamenter hos AS-patienter. Den eneste systematiske gennemgang sammenlignede forskellige undersøgelser af akutte og kroniske smerter på forskellige måder for lægemiddeladministration.(9) Af de 11 identificerede undersøgelser; kun 4 blev udført i akutte smerteindstillinger.(13-16) To af dem blev udført af den samme forfatter i ER-indstillinger. Chang et al bemærkede, at HM reducerede den gennemsnitlige smertescore med 1,3 enheder [95 % CI= (-2,2 til -0,5)] sammenlignet med M hos 198 voksne behandlet i ER.(12,13). Det viste dog ikke den store forskel i geriatrisk population.14 I perioperative omgivelser undersøgte Hong et al forskellen i kvalme mellem de 2 medicin hos 50 patienter, der brugte PCA og fandt ingen forskel.(15) Rapp et al undersøgte forskellige virkninger mellem de 2 medikamenter hos 61 kirurgiske patienter, der brugte PCA. Der er ikke meget klarhed om deres primære resultat; de fandt dog, at virkningerne var ens.(16) Begge disse undersøgelser havde mindre stikprøvestørrelser. Den udførte meta-analyse viste, at HM giver bedre analgesi end M, med en lille effektstørrelse; Cohens d=0,266 (p=0,012).(9) Set på akut smerte alene var det statistisk signifikant (p=0,006), sammenlignet med kroniske smerter (p=0,889). Det blev bemærket, at der er en klar mangel på sammenlignende undersøgelser mellem dem i kirurgiske omgivelser.