Tilfredsstillende smertestillende minimal emesis i dagkirurgi (SAME-Day)

Det har vært en eksponentiell økning i antall dagkirurgiske prosedyrer også kalt ambulerende operasjoner (AS), i løpet av de siste 2 årene.(1) For tiden utføres rundt 70 % av prosedyrene som AS, med kjente fordeler for pasienter og sykehus.(2) Effektiviteten og kostnadseffektiviteten avhenger av organiseringen og leveringen av tjenester. Smerte og PONV er anerkjent som de ledende faktorene som påvirker kvaliteten på tjenestene levert under AS,(1,3) og de påvirker restitusjonen, utskrivningen og den generelle tilfredsheten til pasienter.(4,5) I følge litteraturen kan postkirurgiske smerter behandles utilstrekkelig hos 30%-60% av pasientene og 30%-40% av AS-pasientene lider av signifikant PONV.(3,6,7) Det er anslått at en enkelt episode av PONV kan forlenge PACU-oppholdet med 25 minutter,(8) og pasienter vurderer PONV til å være det mest uønskede resultatet forbundet med anestesi.(4) Til tross for den økende bruken av ikke-opioide analgetika, har opioide analgetika forblitt den primære modaliteten ved moderat til alvorlig smerte.(7) De forårsaker flere bivirkninger som døsighet, sedasjon, PONV, kløe og respirasjonsdepresjon. Riktig utvalg av opioidmedisiner blir betydelig viktig for å levere sikker og effektiv analgesi med minimale bivirkninger. Selv om M har vært den mest brukte medisinen, blir HM også i økende grad brukt.(9) Vi vet ennå ikke om HM er mer effektivt enn M hos AS-pasienter. Både M og HM utøver ingen takeffekt for sine analgesi, og av denne art er ufullstendig eller utilstrekkelig analgesi relatert til utseendet på bivirkninger.(10) Derfor gjenspeiles klinisk effektivitet av opioider, i forhold til hverandre, ikke bare av tilfredsstillende analgesi, men av en kombinasjon av "tilfredsstillende analgesi med begrensede bivirkninger". Klinisk observasjon tyder på at HM er klinisk bedre ved å gi overlegen eller tilsvarende analgesi med reduserte bivirkninger.(9) HM er et semisyntetisk morfinderivat som skiller seg fra M i posisjon 6 i benzolringen, hvor det har en ketogruppe i stedet for en hydroksygruppe, noe som gjør det 5-10 ganger mer potent og forbedrer distribusjonen til hjernevev, for enklere titrering.(9) t1/2 Ke0 (overføringstid fra plasma til effektsted) er 1,6 timer - 4 timer for M, sammenlignet med 18-38 minutter for HM.(9,10) Det er observert at helsepersonell kan være villige til å gi høyere dose HM sammenlignet med M i EMU, ettersom den faktiske mengden medikament er mye mindre og derfor ser ut til å skape mindre bekymring.(12, 13) Vår litteraturgjennomgang viste at det ikke er noen tidligere studier som sammenligner disse 2 medikamentene hos AS-pasienter. Den ensomme systematiske oversikten sammenlignet ulike akutte og kroniske smertestudier, i ulike ruter for medikamentadministrasjon.(9) Av de 11 identifiserte studiene; bare 4 ble utført i akutte smerteinnstillinger.(13-16) To av dem ble utført av samme forfatter i ER-innstillinger. Chang et al bemerket at HM reduserte gjennomsnittlig smerteskåre med 1,3 enheter [95 % KI= (-2,2 til -0,5)] sammenlignet med M hos 198 voksne behandlet i ER.(12,13). Det viste imidlertid ikke mye forskjell i geriatrisk populasjon.14 I perioperative omgivelser studerte Hong et al forskjellen i kvalme mellom de 2 medisinene hos 50 pasienter som brukte PCA og fant ingen forskjell.(15) Rapp et al studerte ulike effekter mellom de 2 medisinene hos 61 kirurgiske pasienter som brukte PCA. Det er ikke mye klarhet om deres primære utfall; men de fant at effektene var like.(16) Begge disse studiene hadde mindre utvalgsstørrelser. Metaanalysen som ble utført viste at HM gir bedre analgesi enn M, med en liten effektstørrelse; Cohens d=0,266 (p=0,012).(9) Sett på akutt smerte alene var det statistisk signifikant (p=0,006), sammenlignet med kroniske smerter (p=0,889). Det ble bemerket at det er en klar mangel på komparative studier mellom dem i kirurgiske omgivelser.