Bevredigende analgesie Minimale emesis bij dagoperaties (SAME-Day)

Er is de afgelopen 2 jaar een exponentiële toename geweest van het aantal chirurgische ingrepen in dagbehandeling, ook wel ambulante operaties (AS) genoemd.(1) Momenteel wordt ongeveer 70% van de procedures uitgevoerd als AS, met bekende voordelen voor patiënten en ziekenhuizen.(2) De efficiëntie en kosteneffectiviteit zijn afhankelijk van de organisatie en levering van diensten. Pijn en PONV worden erkend als de belangrijkste factoren die van invloed zijn op de kwaliteit van de geleverde diensten onder AS,(1,3) en ze beïnvloeden het herstel, ontslag en algehele tevredenheid van patiënten.(4,5) Volgens de literatuur kan postoperatieve pijn bij 30%-60% van de patiënten onvoldoende worden behandeld en lijdt 30%-40% van de AS-patiënten aan significante PONV.(3,6,7) Geschat wordt dat een enkele episode van PONV de PACU-verblijfsduur met 25 minuten kan verlengen,(8) en patiënten beoordelen PONV als de meest ongewenste uitkomst in verband met anesthesie.(4) Ondanks het toenemende gebruik van niet-opioïde analgetica, zijn opioïde analgetica de primaire modaliteit gebleven bij matige tot ernstige pijn.(7) Ze veroorzaken verschillende bijwerkingen zoals slaperigheid, sedatie, PONV, jeuk en ademhalingsdepressie. Een juiste selectie van opioïde medicatie wordt van groot belang om veilige en effectieve analgesie te leveren met minimale bijwerkingen. Hoewel M de meest gebruikte medicatie is, wordt HM ook steeds vaker gebruikt.(9) We weten nog niet of HM effectiever is dan M bij AS-patiënten. Zowel M als HM oefenen geen plafondeffect uit voor hun analgesie, en door deze aard is onvolledige of ontoereikende analgesie gerelateerd aan het optreden van bijwerkingen.(10) De klinische effectiviteit van opioïden, ten opzichte van elkaar, komt dus niet alleen tot uiting in bevredigende analgesie, maar in een combinatie van 'voldoende analgesie met beperkte bijwerkingen'. Klinische observatie suggereert dat HM klinisch beter is door superieure of gelijkwaardige analgesie te bieden met verminderde bijwerkingen.(9) HM is een semi-synthetisch morfinederivaat dat verschilt van M in zijn positie 6 van de benzolring, waar het een ketogroep heeft in plaats van een hydroxygroep, waardoor het 5-10 keer krachtiger wordt en de distributie naar hersenweefsel verbetert. waardoor titratie eenvoudiger wordt.(9) De t1/2 Ke0 (overdrachtstijd van plasma naar effectplaats) is 1,6 uur - 4 uur voor M, vergeleken met 18-38 min voor HM.(9,10) Er wordt waargenomen dat zorgverleners mogelijk bereid zijn om een ​​hogere dosis HM te verstrekken in vergelijking met M in de EMU, aangezien de werkelijke hoeveelheid geneesmiddel veel kleiner is en daarom minder zorgwekkend lijkt te zijn.(12, 13) Ons literatuuronderzoek toonde aan dat er geen eerdere studies zijn die deze 2 medicijnen vergelijken bij AS-patiënten. De enige systematische review vergeleek verschillende acute en chronische pijnstudies, in verschillende routes van medicijntoediening.(9) Van de 11 geïdentificeerde onderzoeken; slechts 4 werden gedaan in acute pijnsettings.(13-16) Twee ervan zijn gedaan door dezelfde auteur in ER-instellingen. Chang et al merkten op dat HM de gemiddelde pijnscores verlaagde met 1,3 eenheden [95% CI= (-2,2 tot -0,5)] in vergelijking met M bij 198 volwassenen die in ER werden behandeld.(12,13). Het vertoonde echter niet veel verschil in geriatrische populatie.14 In peri-operatieve settings bestudeerden Hong et al het verschil in misselijkheid tussen de 2 medicijnen bij 50 patiënten die PCA gebruikten en vonden geen verschil.(15) Rapp et al bestudeerden verschillende effecten tussen de 2 medicijnen bij 61 chirurgische patiënten die PCA gebruikten. Er is niet veel duidelijkheid over hun primaire uitkomst; ze vonden echter dat de effecten vergelijkbaar waren.(16) Beide onderzoeken hadden kleinere steekproeven. De uitgevoerde meta-analyse toonde aan dat de HM betere analgesie geeft dan M, met een kleine effectgrootte; Cohens d=0,266 (p=0,012).(9) Alleen gekeken naar acute pijn was het statistisch significant (p=0,006), vergeleken met chronische pijn (p=0,889). Er werd opgemerkt dat er een duidelijk gebrek is aan vergelijkende studies tussen hen in chirurgische settings.